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Las 33.000 mamografías pendientes en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) se podrían hacer con apoyo de hospitales privados. ¿Qué le sale más caro a la seguridad social, mantener en espera durante meses a miles de pacientes a costa de su salud o contratar a terceros la realización de esos estudios, con la consecuente reducción de los plazos de espera para los enfermos?
Massimo Manzi, de la Cámara Costarricense de la Salud, puso el ejemplo de la mamografías como uno de los que mejor describen el apoyo que podrían prestar a la Caja las empresas privadas dedicadas a servicios de salud. También pudo mencionar las 147.000 operaciones de baja complejidad en las que podrían colaborar o las 175.489 personas en espera de una cita para ver por primera vez a un médico especialista.
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Esa Cámara organizó el foro Expomed, realizado el 16 de noviembre anterior, en donde los participantes se comprometieron a presentar a los candidatos presidenciales el llamado “Libro Blanco”, con propuestas para el fortalecimiento del sistema de salud costarricense, entre las que están la tercerización de servicios y el reforzamiento de la rectoría del Ministerio de Salud como vías para mejorar el acceso a la atención y la sostenibilidad de los servicios. En este proceso, la Cámara cuenta con el apoyo del Movimiento Salud 2030, del Copenhagen Institute for Future Studies, la Academia de Centroamérica y la Universidad de Ciencias Médicas (Ucimed). El siguiente, es un resumen de la entrevista con Manzi, realizada el 18 de noviembre.
– Cuando hablan de trabajo entre sector público y privado, mencionan un ecosistema de salud. Explique ese concepto y cuál papel jugaría ahí un proveedor público como la CCSS, AyA, el IAFA o el INS, y las empresas privadas.
– Hemos hablado de un enfoque sistémico a las soluciones de los problemas de acceso y sostenibilidad del sistema nacional de salud. Es sistémico porque creemos que la solución se debe dar bajo la rectoría del Ministerio de Salud. Debemos migrar a ese enfoque de solución donde no solamente debe participar el Estado sino todo el sistema nacional de Salud, incluido el privado. La Caja no es el único actor. Es importante que el Ministerio de Salud asuma esa función rectora para que articule los aportes públicos. Por ejemplo, el caso del INS, que es un tema por resolver muy importante porque le daría mayor sostenibilidad al Seguro de Salud; tiene que ver con la migración del seguro de automóviles a la CCSS. Pero esto no lo debería decidir la Caja. El Ministerio de Salud está llamado a ejercer ese liderazgo.
– Sugieren un Ministerio de Salud con rectoría reforzada. ¿Cuáles debilidades notan hoy en el papel de ese ‘ente rector’?
– Por ejemplo, en el tema de acceso a la salud de la población. Es cierto que existe una Dirección de Garantía de Acceso, que ve todo el tema de habilitación de servicios, pero también es cierto que la función rectora en cuanto a supervisar el cumplimiento de estándares de calidad y medición de desempeño ha sido más efectiva en el sector salud privado y no en el público. Es uno de los cinco puntos que la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos) estará midiendo en el próximo año en la hoja de ruta.
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“También está el tema de las listas de espera, en donde el Ministerio de Salud debería ser el primer preocupado en la medición. La OCDE recomienda la creación de un observatorio de calidad, como en países europeos, con la función de recolectar datos. Son temas en donde la rectoría debería ser más fuerte y podría dar resultados en sostenibilidad del sistema y acceso a la salud”.
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– En Salud: CCSS-Fischel, préstamo español y más recientemente, compra de mascarillas a proveedores inexpertos. En obras públicas: Azteca, Cochinilla, Diamante. ¿Cómo asegurar una relación público privada estratégica con esos antecedentes que llevan a cualquiera a desconfiar en la relación entre lo público y lo privado?
– La historia de alianzas público privadas en salud es de larga data, al menos en tercerización. Las historias negativas y las excepciones no deberían prohibirnos pensar en mecanismos que favorezcan el acceso de las personas a la salud. Desde el sector privado, como Cámara, hemos ido fortaleciendo nuestro código de ética y conducta en los negocios, de cumplimiento obligatorio para nuestros afiliados y hace varios meses hemos implementado una versión de anti corruption complain, de nuestro sello Promed, con más de 15 empresas en ese proceso. El sector privado tiene que hacer lo suyo. Desde el lado del Estado mucho está en los controles en los mecanismos de licitación. El compromiso es mutuo.
“El balance de poderes y el sistema tiene formas de prevenir y controlar esos casos. Lo que está bajo nuestro control lo estamos haciendo y estamos bastante confiados en que las empresas que representamos están preparadas y trabajando bajo un esquema de ética y transparencia. Esperamos que esos casos no sean una limitación para mecanismos nuevos para Costa Rica. Uno de esos mecanismos es la tercerización”.
– ¿Hasta dónde han llegado a proponer la tercerización de servicios, la libre elección de proveedores y la construcción, administración y gestión clínica de hospitales públicos por parte de la empresa privada?
– Hemos presentado esas líneas de acción a siete candidatos presidenciales. El paso que sigue es redactar un “Libro Blanco”, con propuestas que entregaremos a todas las fuerzas políticas para que tomen eso como insumos para sus planes y prioricen en sus acciones. Que el que llegue a Zapote priorice y tenga muy claro estas iniciativas de resolución urgente. Las listas de espera que son el síntoma más evidente de la enfermedad del sistema de salud no pueden esperar más. No es un asunto para resolver a mediano plazo. No podemos ni siquiera esperar a febrero porque es un tema de resolución inmediata. Este mensaje lo estamos llevando a las fuerzas políticas.
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“La tercerización requerirá una modificación reglamentaria dentro de la CCSS, que tiene un reglamento de provisión de servicios a terceros que, a nuestro criterio, es el origen de la imposibilidad de generar esas alianzas de manera efectiva. Está basado en un concepto, la inviabilidad: la CCSS debe demostrar que no puede brindar un servicio. Este es un tema que va a requerir de voluntad política. En los otros esquemas sí se han avanzado. Estamos cerca de habilitar modelos de pago de medicamentos basados en resultados. Es una alianza diferente donde el sector privado asume el riesgo de que una terapia no funcione. Si no funciona, le devuelve el costo del medicamento, por ejemplo, en cuanto a la promesa de sobrevida o retroceso de un cáncer.
“En la parte de construcción, estos modelos (de tercerización) los tenemos en Latinoamérica y en Europa. Los proyectos llave en mano están en construcción. La primera etapa, llamada bata gris, es contratar el mantenimiento de los edificios. Está el modelo de bata verde en donde se incluyen los servicios de farmacias y laboratorios clínicos. Y el modelo bata blanca, uno más inclusivo, lo asume un tercero cumpliendo con estándares y criterios de calidad”.
– ¿Cuánto pesan los intereses gremiales en estos planes?
– A veces pesa más el interés gremial. Lo hemos visto en el proceso de derivación de pacientes no covid: en todo un año se enviaron solo 11. No queremos creer que no había pacientes para enviar. Pensamos que hubo intereses que impidieron aprovechar al máximo esa colaboración.
– ¿Esa era una de las oportunidades para demostrar si funcionaba la relación público-privada?
– Estamos apelando a las fuerzas políticas para que compren el mensaje porque sabemos que hay que invertir capital político para llegar a soluciones que chocan con ciertos intereses gremiales. También esperaríamos de esos sectores buscar soluciones conjuntas sin que se vean como una amenaza. En ningún momento podríamos decir que el sector privado sustituirá la seguridad social. El hecho que esta contrate servicios a terceros, no quiere decir que se destruya un sistema de seguridad social.
“Estamos hablando bajo un concepto de complementariedad en donde el usuario pueda tener acceso a servicios en hospitales públicos o privados. Por eso, hacemos un llamado a las autoridades porque somos conscientes de que hablar de estos temas requiere de cierta concertación. Los problemas de acceso a la salud son más importantes que lo gremial. Por eso, el llamado a las autoridades, porque no nos compete a nosotros ir a convencer”.
