Ahí es donde se decide cuál producto incluir en la Lista Oficial de medicamentos (LOM) y cuáles innovaciones terapéuticas merecen ser compradas con fondos públicos, luego de comprobar que existe la suficiente evidencia científica sobre sus resultados en la salud de los enfermos.

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Su trabajo le ha permitido cosechar amores y odios.

Este herediano, hijo de un exdiputado y exdiplomático (Albino Chaves Alfaro), y discípulo de maestros de la Medicina costarricense como Guido Miranda y Enrique Falcón Llach, se retira esta semana luego de cuatro décadas como funcionario de la CCSS y 23 años a la cabeza de Farmacoepidemiología.

A pocos días de su retiro, Chaves hace un balance de esas décadas de trabajo durante las cuales fortaleció la política de medicamentos esenciales de la Caja y llevó a equipos técnicos a liderar negociaciones regionales que buscan mejores precios de las farmacéuticas para países de bajos ingresos, como Costa Rica.

Política de medicamentos esenciales

- ¿Cómo describe usted la evolución que ha tenido el arsenal terapeútico que la Seguridad Social ofrece a la población costarricense?

- Ha sido fundamental. El mérito de la Caja ha sido establecer un mecanismo académico de alto nivel científico técnico teniendo, a la vez, la responsabilidad de todo el tema administrativo. Esto lo que significa es que la institución ha podido hacer una selección de medicamentos que le ha permitido incluir verdaderas innovaciones terapéuticas en la lista oficial.

“Cuando uno hace números de cuántos medicamentos se han incluido y qué dice la literatura objetiva científica de cuántas son innovaciones terapeúticas reales, se encuentra, por ejemplo, un estudio de FDA (Administración de Alimentos y Drogas en los Estados Unidos por sus siglas en inglés), de 1998-2005, que dice que de todos los medicamentos comercializados en los Estados Unidos en esos años solo un 10% eran innovaciones terapéuticas reales.

"La revista Prescribe dice que innovaciones terapéuticas reales son apenas un 2% (de todos los fármacos que anualmente salen al mercado). Ahí es donde uno ve que la Caja Costarricense de Seguro Social tiene un sistema de selección que está llevando a incluir innovaciones terapéuticas reales”.

- ¿Y se ha logrado porque hay científicos trabajando en esto?

- Hay todo una estructura a la cual este país apostó. Existe un Comité Central de Farmacoterapia constituido por médicos de alto nivel científico con toda una estructura de apoyo, que es la Dirección de Farmacoepidemiología. Ahí tenemos personas especialistas en información de medicamentos, medicina basada en evidencia, en Farmacoeconomía, en evalaución de tecnologías sanitarias… Todos estos insumos han permitido realizar esta política de medicamentos esenciales, un mérito de este país.

- ¿Desde cuándo existe esa política?

- Orgullosamente, le puedo decir que poco después de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la planteara en 1977 para ayudar a los países que no habían resuelto sus problemas de salud, Costa Rica emitió un decreto en 1982 donde se acogía a la política de medicamentos esenciales para las instituciones de salud pública. Tenemos 34 años de tener esa política en la Caja de Seguro Social.

- A usted le han dicho hasta ‘zar de los medicamentos’. ¿Qué opinión le merecen esos calificativos que vienen de gente que lo respeta mucho, pero igual hay otros que no? Usted se ha ganado amores y odios en su trabajo.

- Eso es normal en cualquier persona que tenga una línea recta de trabajo y que haya interpuesto cualquier interés personal en pro del bien común. Es normal en cualquier persona que lucha por la justicia y por el acceso a los medicamentos y a la aplicación de los criterios de alto nivel científico técnico. Es un trabajo que pudo haber perjudicado a mucha gente que necesita vender y no ha podido ser oferente o tener sus medicamentos en la Caja por no cumplir con los estándares establecidos a nivel internacional.

“El orgullo más grande que uno puede tener es que hemos tenido reconocimiento a nivel internacional. Tanto es así que, cuando el Programa de Medicamentos Esenciales de la OMS cumplió 30 años, Costa Rica fue invitada a hacer una presentación porque es uno de los países más exitosos”.

- ¿Con cuáles otros nos codeamos?

- En América Latina, con Uruguay, y con países ricos, como Suecia e Inglaterra. El acceso a medicamentos en Costa Rica es arriba del 95% de la población. Muy pocos países pueden decir esto.

Judicialización de la salud

- Uno de sus maestros fue Guido Miranda, quien dijo: ‘El eslabón más importante de cualquier sistema de salud son los pacientes’. Son los pacientes quienes, a través de ONG’S, están acudiendo a la Sala IV a demandar el suministro de medicamentos. ¿Qué piensa sobre esto?

- Me voy a permitir leerle algo. No es Albin Chaves quien lo dice. El problema es mundial. En febrero del 2018, en una reunión de alto nivel científico, se decía: “¿Cuánto vale un mes de vida de una persona? ¿Y seis meses? ¿Se le puede poner precio a la supervivencia de un enfermo? A cualquiera que se le pregunte dirá que no, y sin embargo este es un dilema que plantean numerosos hospitales, todos los reguladores sanitarios del mundo desarrollado ante la llegada de nuevos medicamentos de precios tan elevados que ponen a prueba la capacidad de respuesta de los sistemas sanitarios”.

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“Nuestro sistema sanitario es un sistema universal: el 100% de la población tiene acceso. Hay otra frase: “Los presupuestos no son elásticos”. La responsabilidad de las autoridades de salud es tratar que la mayor cantidad de gente quede cobijada. Nosotros vemos el 100% de la población. Cuando yo le hablo de los esfuerzos que este país ha hecho para tener estos medicamentos que son innovaciones terapéuticas reales, con un impacto real en la sobrevida y calidad de vida de los pacientes, estamos hablando de tratamientos que superan fácilmente los $20.000 anuales por paciente. No estamos hablando solo de un tema de precios, sino de la calidad, de la seguridad y la eficacia de los medicamentos”.

- ¿Cómo ha logrado poner en la balanza ese tema de medicina basada en la evidencia, al mismo tiempo que la gente dice: ¡no importa, un día de vida!? ¿Será que don Albin Chaves no tiene corazón?

- Le diré una cosa: tengo un corazón tremendamente grande. Quienes me conocen dicen que soy solo corazón. El hecho es que es un compromiso con el 100% de la población. Por eso, estoy totalmente convencido de que hay que proteger esta institución extraordinaria que tenemos. Como se dice explícitamente en un documento que tuve la oportunidad de trabajar con la Organización Mundial de la Salud: hay que buscar fuentes alternativas de financiamiento para este grupo de pacientes. Y la Caja lo ha hecho.

- ¿Como con el proyecto de ley?

- Costa Rica ha sido el impulsor más grande del éxito que ha tenido la negociación conjunta de precios a nivel de la región. Nosotros hemos tratado de establecer algún mecanismo para organizar a todos los países de tal manera que haya un músculo muy fuerte de negociación de precios en aquellos medicamentos que son innovaciones terapéuticas reales. Hemos presentado el proyecto de ley de adquisición solidaria de medicamentos de alto impacto financiero.

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“Esto quiere decir que estamos totalmente conscientes porque procuramos que el 100% de la población tenga acceso a medicamentos pero que sean innovaciones terapéuticas reales. Sabemos que cualquier decisión puede afectar a otras personas. También si logramos concretar el índice de solidaridad vamos a ser modelo mundial. Es decir, un índice que nos pueda decir hasta dónde puedo ser solidario sin que me lleguen a faltar los medicamentos que la población pueda requerir”.

- ¿Hay algo que esté amenazando en este momento al sistema?

- Creo que la institución tiene que seguir con la política de medicamentos esenciales. Tiene que fortalecer la evaluación de tecnologías sanitarias, y buscar fuentes alternativas de financiamiento para pacientes que pueden requerir fármacos de hasta $500.000 al año.

- ¿Cómo manejó usted la relación con las farmacéuticas? Sabemos que tienen un lobby muy fuerte.

- Siempre he creído en el respeto como aspecto fundamental, y que cada quien cumple un rol. Soy de quienes creen que hay un compromiso de la industria farmacéutica en brindar precios de los medicamentos de acuerdo con la realidad económica de los países. Porque si hay un medicamento que representa una innovación terapéutica real y va a dar resultados muy satisfactorios, el hecho de que yo viva en un país pobre o con una economía en transición no debería ser una limitante para el acceso.

"¿Cuál es el objetivo entonces? Que esos medicamentos le puedan llegar a la sociedad, pero a los precios a los que le están llegando es una limitante extraordinaria para que la gente pueda tener acceso. Por eso, a veces a mí me da la impresión que el foco de acción se ha equivocado, y la sociedad civil puede ser que se exprese de una forma errónea al estar planteando que todo es responsabilidad del Estado.

“Este es un tema en el que todos tenemos que estar claros de dónde van a venir esos recursos. Yo debo pagar esos medicamentos en el mismo porcentaje del ingreso per cápita. Se debería trasladar todos estos principios de salud a un contexto internacional: que la equidad y la universalidad también se cumplan”.

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- La judicialización de la salud en el tema de productos farmacéuticos es elevada en Costa Rica. Usted ha tenido que lidiar con numerosos recursos de amparo de pacientes demandando a la Caja innovaciones terapéuticas de alto costo.

- Por ejemplo, el tema de los litigios en América Latina ha puesto los sistemas de salud en alto riesgo, como en Colombia. En Brasil, en el 2010, el costo por litigios fue de $550 millones. Ese mismo año, en Colombia se interpusieron 95.000 demandas judiciales, y el costo directo de los litigios para el régimen contributivo ascendió a $300 millones. En Brasil, se estimó que el 35% del presupuesto de medicamentos y el 4,3% del presupuesto total de salud correspondía a causas de la judicialización de la salud. Y en Colombia, en el 2012 los fallos judiciales representaron un impacto del 1% en el PIB. Entonces, las acciones judiciales generan dificultades en la priorización y la distribución equitativa de los recursos disponibles para medicamentos y otras tecnologías sanitarias.

"Quiero leerle lo que dice de España, el auto del Tribunal Constitucional Español sobre el catálogo de productos farmacéuticos: “A este respecto, conviene añadir es indiscutible que tal y como confirman las propias decisiones del legislador estatal la sostenibilidad del sistema sanitario público impone a todos los poderes públicos la necesidad de adoptar medidas de racionalización y contención del gasto farmacéutico pues es uno de los principales componentes del gasto sanitario y en el cual más pueden incidir las políticas de control del mismo, tanto más necesarias en una situación como la actual caracterizada por una exigente reducción del gasto público. La contención y reducción del gasto farmacéutico es por tanto un objetivo a conseguir por la totalidad de las estructuras del sistema nacional de salud. De todo ello se deduce que las administraciones públicas con competencia en la materia tienen la obligación de distrubuir equitativamente los recursos públicos disponibles a fin de garantizar la sostenibilidad del sistema público de salud y favoreciendo el uso racional de los medicamentos e instaurando de contención de gasto en línea señalada ...”.

"Esto lo dice el Tribunal Constitucional de España. Yo creo que aclara que deben haber estructuras de muy alto nivel científico que aclaren. Vea el ejemplo de la hepatitis: es una innovación terapéutica real. El país lo que tuvo que decidir fue cómo lo iba a financiar. Esos son los temas importantes que el país tiene que llegar y discutir y plantearlo dentro de su contexto. Ese es el tema que como país tenemos que discutir: si vamos a aplicar, no sé, algunos mecanismos para generar atractivos para que vengan más compañías farmacéuticas vengan para reducir precios; qué vamos con la propiedad intelectual; si estamos preparados para aplicar importaciones paralelas y para aplicar licencias obligatorias …

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"Y la Caja va bien. Uno se siente muy orgulloso de trabajar en la mejor institución de este país por 40 años. Estamos fortaleciendo la evaluación de tecnologías sanitarias, estamos buscando maneras de mandar a gente a formarse… La Junta Directiva aprobó plazas para abogados especialistas en propiedad intelectual… La institución está teniendo una visión hacia el futuro muy clara porque los grandes desafíos que vienen en estos temas van a ser muy importantes.

“Lo fundamental es transmitir los esfuerzos que se hacen para garantizar la sustentabilidad (sic) del sistema. La Seguridad Social ha sido una de las instituciones más responsables de la paz social que gozamos y de la democracia que tenemos porque el bien más preciado por el ser humano es la salud”.