Casi una cuarta parte del presupuesto para medicamentos de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) se destina a comprar productos de alto costo dirigidos a un número reducido de pacientes, muchos de los cuales los reclaman mediante gestiones ante la Sala Constitucional.
Gran parte de estos fármacos son para tratar enfermedades que padecen cerca de 4.000 personas, entre ellas cáncer, problemas inmunológicos y neurodegenerativos.
De los $238,9 millones previstos para medicinas en 2017, más de $56 millones (un 23,44%) se invirtieron en productos cuyo costo supera los $6.345 anuales (¢3,8 millones) por paciente. Este es el monto considerado por la Caja como el umbral para calificar una medicina como de alto costo.
Según un informe de la Dirección de Farmacoepidemiología elaborado a solicitud de este diario, esos $56 millones se invirtieron en productos caros incluidos en la Lista Oficial de Medicamentos (LOM), en otros que no son parte de esa lista pero recibieron el visto bueno del Comité Central de Farmacoterapia (CCF), y en los que se adquieren por orden de la Sala IV.
Estos últimos son los que más preocupan a la Caja, pues se trata de productos que no pasan el filtro técnico científico que supone el análisis a los que somete cada producto el Comité.
La suma pagada el año pasado por esos fármacos representa un 16% del total destinado a tratamientos de alto costo; es decir, más de $9 millones (¢5.364 millones) invertidos en 350 enfermos que acudieron al tribunal constitucional para tener acceso a estos medicamentos.
En el primer semestre del 2018, según Farmacoepidemiología, se han invertido más de $4,5 millones (¢2.682 millones) en financiar tratamientos originados por la llamada “judicialización de la salud”: cuando los enfermos acuden a la Sala IV para hacer valer su derecho a la salud y, en este caso, garantizar su acceso a los medicamentos.
Un 60% de estos fármacos están vinculados a tratamientos oncológicos.
A diferencia de los 4.000 pacientes que recibieron medicinas de alto costo, el año pasado la CCSS invirtió poco más de $5,4 millones (¢3.218 millones) en los 100.000 diabéticos que recibieron un tipo de insulina (NPH) que es considerado el segundo fármaco de mayor impacto en los servicios de la institución.
El costo anual del tratamiento de cada uno de estos pacientes fue de $54 (¢32.184)
Por otra parte, en el tratamiento de la presión alta, otra de las causas más frecuentes de consulta médica, la Caja invirtió una cantidad similar para adquirir diez fármacos y tratar a un millón de personas diagnosticadas con hipertensión.
“Los medicamentos de alto costo incluidos en la LOM y los no LOM avalados por el Comité Central de Farmacoterapia, tienen un costo per cápita similar, en torno a los $13.500 (¢8 millones); mientras que los obligados por la Sala Constitucional se aproximan a los $26.000 (¢15,6 millones) per cápita”, advierte el informe.
Pulso sigue pero con menor intensidad
La preocupación de la Caja es que, cada vez con mayor frecuencia, el dinero asignado a la partida “Fármacos para tratamientos especiales” resulta insuficiente y tiene que recurrir a otra fuente de financiamiento: la partida presupuestaria llamada “Medicinas”, cuyo destino es comprar el grueso de medicamentos para el resto de la población.
De acuerdo con el mismo informe –elaborado por los médicos de esa dirección Hugo Marín Piva y Roxana Usaga Carrasquilla, del área de Farmacoeconomía de la CCSS– aunque el presupuesto dedicado a medicinas se mantiene estable como parte del seguro de salud (alrededor de un 7% en los últimos cuatro años), la porción para medicamentos de alto costo pasó de 0,66% del seguro de salud en 2014, a 0,80%, el año pasado.
“Hasta dónde se debe sacrificar un paciente aduciendo razones presupuestarias. Esto es un tema muy polémico”, manifestó el magistrado de la Sala IV, Fernando Castillo Víquez.
"Existe un problema de gestión en materia de los servicios de salud. Ese problema de gestión, al estar de por medio un derecho fundamental, tiene repercusiones en este tribunal.
“Estamos preocupados como jueces porque si esta tendencia se mantiene en el mediano plazo la tendencia es que colapsen no solo los sistemas de salud sino este tribunal”, advirtió el magistrado.
Según Castillo, la Sala IV está recurriendo a un tercer perito para sustentar los criterios en medicina basada en la evidencia. Cuando estos especialistas en Medicina Legal aseguran que no tienen la experiencia para referirse a un caso, acuden al Colegio de Médicos y Cirujanos.
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Al respecto, el presidente del Colegio de Médicos, Andrés Castillo, admite la preocupación que existe por el impacto que están teniendo los medicamentos de alto costo.
“¿Hasta dónde podrá dar la cobija? No sabemos, porque la Medicina avanza a un paso acelerado. Hay una realidad: hay medicamentos de alto costo que son efectivos y que se están aplicando en cáncer y en enfermedades inmunológicas. A la Caja no le toca más que darlos”, dijo Castillo.
El médico sostuvo que el Colegio está dispuesto a servir como asesor en temas técnicos y señaló que así lo ha hecho cuando la Sala IV se lo ha solicitado.
También están en disposición de colaborar con la formulación de los llamados “consensos”, que vendrían a ser líneas guía para seguir en diferentes especialidades. Las actualizarían anualmente con las indicaciones sobre los tratamientos aprobados para diferentes especialidades.
Castillo informó de que el Ministerio de Salud revisa un proyecto para uniformar el abordaje de diferentes enfermedades. Ya se hicieron tres consensos: el del abordaje del cáncer de mama, el de cáncer de colon y el de cáncer gástrico.
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El defensor interino de los Habitantes, Juan Manuel Cordero, coincide en que los avances en la Medicina presionarán para que cada vez con mayor frecuencia se incorporen medicamentos y terapias de última generación.
“Sin duda, mantener la salud de las poblaciones resultará cada vez más caro. Es una situación que parece perversa, pero no lo es. Lo que sostenemos es que no se pueden poner limitaciones, como el criterio jurídico que quiso imponer la Caja para que los médicos se abstuvieran de prescribir medicinas fuera de la LOM con el riesgo de que se les cobrarían. Esto limita el acto médico y es una barrera de acceso”, advirtió Cordero.
Ante lo que calificó como “crecimiento exponencial” en los costos, Cordero recomienda evaluar el sistema de compras de medicamentos para hacerlo más eficiente, sin olvidar, advirtió, “que la primera obligación de la seguridad social es atender la salud de la población”.
Vivir: cuanto sea, como sea
Para Karen Ovares Álvarez si la Caja supiera lo que para ella significa un día más de vida, un minuto más junto a sus hijos Nicolás, de 7 años, y Esteban de 9, probablemente no le hubiera puesto tantos obstáculos para facilitarle el acceso a una cuarta quimioterapia para frenar el sarcoma de tejidos blandos que le diagnosticaron en febrero del 2017.
Tres medicamentos anteriores no tuvieron la capacidad, cuenta, de aplacar el cáncer. Al contrario, se diseminó hasta alcanzar los pulmones y quitarle el aire al menor movimiento.
Esta cuarta quimioterapia llegó vía “salacuartazo” porque, según asegura, los ¢8,4 millones que cuesta el tratamiento de seis meses no eran del agrado de la Caja.
“Sí, tengo un sarcoma junto con la metástasis pulmonar. El doctor me dijo que cuando hay metástasis en pulmones es muy difícil que el cáncer se cure. Soy creyente y me agarré de la mano de Dios cuando me dieron el diagnóstico”, dijo Ovares, de 25 años.
“Sé que lo que están tratando es de mantenerme más tiempo con vida. Siempre con los pies sobre la tierra. Dios y mis hijos”, repitió la mujer antes de comentar que esta cuarta quimioterapia en pastillas le devolvió un poco más de aire a sus pulmones, aunque la mantiene con una diarrea crónica y hasta le cambió el color al pelo que le salió después de quedar calva.
“No es justo que solo se piense en el dinero”, agregó.
Los enfermos, reunidos en diferentes organizaciones, son quienes más han dado la lucha por tener acceso a medicinas que, según consideran, podrían ser una diferencia entre la vida y la muerte.
La Asociación Nacional Segunda Oportunidad de Vida (Anasovi), ha liderado la presentación de recursos de amparo, la mayoría por medicamentos.
Su vicepresidenta, Ana Gloria Romero, recordó cómo la fundadora de esta Asociación, Cintia Solano Cantillo, se convirtió en ejemplo de lo que los medicamentos de alto costo pueden hacer por la vida de un paciente.
Cantillo, asegura Romero, vivió más de tres años con un diagnóstico de cáncer de mama metastásico porque logró que la Caja le suministrara un tipo de quimioterapia que no estaba disponible en la su lista oficial. De nuevo, la vía fue el tribunal constitucional.
Sin embargo, para Romero es importante que avance un proyecto que está desde hace muchos meses esperando la aprobación de la Asamblea Legislativa.
Es una iniciativa, aseguró, que logró sentar por primera vez en una mesa de conversaciones a los técnicos de la CCSS y a pacientes, en un intento por encontrar nuevas fuentes de financiamiento que desahoguen económicamente la inversión institucional que se requiere para este tipo de fármacos.
El proyecto es el 20.144 (Ley para la adquisición solidaria de medicamentos de alto impacto financiero para la CCSS). Dicha iniciativa pretende que la Caja recaude fondos por medio del aumento en el impuesto específico de bebidas no alcohólicas, lo cual le permitiría pagar parte de los fármacos de alto impacto financiero.
“La enfermedad está ahí. Está para toda la vida. Se trata de un proyecto que aliviaría este tipo de compras. No creo que resuelva todas las cosas, pero viene a aliviar un poco este proceso”, aclaró Romero.
La presidenta de la Junta Directiva de la Federación de ONG´s Pacientes de Costa Rica, Blanca Boza Chavarría, insiste en que la vida no tiene precio.
“Desgraciadamente, el pensamiento de la Caja es: si de todas maneras se van a morir, para qué se lo vamos a dar. ¡Pero, no! A las personas se les tiene que dar buena calidad de vida. Si no fuera por estos medicamentos, muchos tendrían una muerte muy dolorosa”, advirtió Boza.