Ante el imparable incremento de pacientes internados por covid-19, los hospitales públicos se alistan en caso de que tengan que tomar la decisión más difícil y dolorosa de toda la pandemia: seleccionar a quién se le coloca un respirador y a quién no.

La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) publicó en su webmaster, para conocimiento de todos sus trabajadores, la segunda versión de los Lineamientos Bioéticos ante la Pandemia por SARS-CoV-2. Una tercera versión será presentada la próxima semana.

El documento, que circula desde el 9 de junio, recomienda las acciones generales que debe ejecutar el personal de salud en diferentes escenarios; incluido el colapso de los servicios hospitalarios, cuando recurso humano, equipo y camas se vuelvan insuficientes para atender a los enfermos.

Se trata de una guía que pretende prevenir, en situaciones de crisis, decisiones injustas, una gestión inadecuada de los recursos limitados, y errores a la hora de priorizar el ingreso de enfermos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y asignar aparatos, como respiradores.

La jefa del Área de Bioética del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (Cendeisss), Sandra Rodríguez Ocampo, asegura que con esta guía se busca el respeto a la dignidad de la persona, y la defensa de los derechos a la salud y a la vida.

En situaciones límite, como las que se podrían avecinar si no se logra frenar la tendencia al aumento exponencial en el contagio, Rodríguez afirma que se realizarán todos los esfuerzos posibles para salvar el mayor número de personas con los recursos que estén disponibles.

Promete, en ese sentido, que no habrá discriminación por razones de edad, condición social, nacionalidad, ideología o sexo; y adelanta que se dará prioridad en la atención a quien tenga mayores posibilidades de sobrevivir.

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De acuerdo con datos de la Caja al 17 de julio, los hospitales contaban con 720 ventiladores para dar asistencia respiratoria mecánica. El número de camas disponibles para pacientes de Cuidados Intensivos por covid-19, era de 308.

Las cifras, aclaró la institución, varían según avanza el llamado Plan Expansión, anunciado el 9 de julio. En tres fases, se pretende sumar cupos en los principales hospitales nacionales (San Juan de Dios, México y Calderón Guardia), hasta llegar a 159 camas de UCI y 134 moderadas.

No obstante, proyecciones de la CCSS indican que, de seguir la tendencia actual de crecimiento, para el 14 de agosto habrá una disminución en la capacidad para atender pacientes en cuidado intensivo.

“Que la gente no sienta angustia de pensar que ante una situación en donde se rebase la capacidad de respuesta de la Caja se vayan a tomar decisiones arbitrarias, que no tomen en cuenta la dignidad, o que vayan a hacer discriminaciones contra las personas.

“En este tipo de situaciones, lo que se pretende es maximizar los beneficios a los pacientes con los recursos disponibles, y persiguiendo salvar la máxima cantidad de vidas posibles.

“Esto incluye a personas que se enferman por otras patologías y que también necesitan atención en los hospitales”, manifestó Rodríguez.

El crecimiento exponencial de casos de covid-19 en Costa Rica, que se multiplicó por 20 en cuestión de un mes (pasó de 33 enfermos nuevos, el 9 de junio, a 649 un mes después), golpea directamente los servicios hospitalarios.

Dicha situación fue advertida, reiteradamente, por las autoridades de Salud desde el inicio de la emergencia nacional y en medio de insistentes llamados a la población a respetar las medidas sanitarias.

Este sábado, 225 personas estaban internadas; 41 de ellas en UCI. Un mes antes, las cifras eran diametralmente opuestas: 22 hospitalizados registrados el 17 de junio; tres de los cuales estaban en Cuidados Intensivos, servicio en donde permanecen, en promedio, 18 días internados.

Las muertes suman 54, mientras que de los 9.969 casos confirmados el viernes, 7.104 (71,3%) están activos.

Buena herramienta

Para Carlos Valerio Monge, abogado de la Defensoría de los Habitantes y especialista en Salud Pública, Bioética y Derecho Sanitario, una de las fortalezas de los lineamientos de la CCSS es que permiten cubrir otros escenarios de atención, además de los más críticos.

Para Valerio, el documento de la CCSS es claro y se convierte en una buena herramienta para el personal de salud que deba tomar estas decisiones, generadoras de lo que se conoce como estrés ético o moral.

“En el momento en que la cosa se ponga difícil, que es muy posible frente a la crisis actual, el documento es claro para tomar decisiones, como se dice, en tiempos de guerra. La priorización del lineamiento es con base en la probabilidad de la expectativa de vida.

“Establece varios elementos clínicos a considerar del paciente: condición, morbilidad, edad, pero sobre todo es un análisis clínico para valorar la sobrevida de una persona y decidir si la ingresan o no a una UCI o le colocan un respirador”, afirmó.

“Contiene los elementos bioéticos necesarios para una crisis bioética como la actual, respetando el valor de la vida, la justicia y equidad en la distribución de los recursos. Respeta el tema de la autonomía de la voluntad de las personas. Su contenido es correcto desde el punto de vista bioético y clínico”, agregó Valerio.

Entre los aspectos medulares, los lineamientos recomiendan priorizar en la atención a aquellos pacientes con una mayor probabilidad de recuperación, esto según la mejor evidencia científica disponible, y sin hacer discriminaciones de ningún tipo.

La guía es especialmente clara en el tema de la edad, uno de los que mayor preocupación han generado a nivel mundial, al trascender casos en los que se ha dejado fuera de UCI a enfermos solo por ser personas adultas mayores.

Para este grupo poblacional, considerado además el de mayor riesgo de sufrir complicaciones por el nuevo coronavirus, se recomienda un trato igual al de otras personas, basado en criterios clínicos.

Ernesto Picado Ovares, coordinador de la unidad de cuidados paliativos y comunitaria del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, considera que es grupo está protegido en los lineamientos.

“Las personas adultas mayores son una de las poblaciones de más riesgos en la pandemia, pero también es una de las de mayor riesgo de sufrir exclusiones desde el punto de vista bioético.

“Estos lineamientos mencionan que se tiene que tomar en cuenta a la persona, pedir su opinión, respetar su dignidad”, manifestó el especialista en Medicina Paliativa.

La guía de la CCSS, además, recomienda aplicar a todas las personas de manera uniforme estos lineamientos, y no de forma selectiva, así como conocer, respetar y tomar en cuenta en el abordaje clínico, los valores y preferencias de los enfermos que rechazan “medidas invasivas”.

Hazel Gutiérrez, pediatra especialista en Cuidados Paliativos del Hospital Nacional de Niños (HNN) y bioeticista, sostiene que una situación como la que se avecina se esperaba desde marzo.

“Esto era inevitable, uno quiere mantener esa esperanza de que todo salga bien, pero ante algo médico, tan nuevo para la humanidad, teníamos que estar preparados para la toma de decisiones en escenarios difíciles, como los que observamos hace unos meses en España o Italia.

“Sabíamos que no íbamos a estar libres como país. Pero si teníamos que enfrentarlo, teníamos que generar una guía para que los profesionales tuviéramos los principios más importantes sobre cómo hacer esa toma de decisiones”, reconoció la especialista.

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Gutiérrez considera que la guía está muy bien delimitada, sobre todo para evitar la discriminación de los pacientes por edad, condición social o nacionalidad, y contempla la valoración de las personas vulnerables en los extremos de la vida: los menores y adultos mayores.

“Existe esa claridad de que nunca va a haber abandono institucional del paciente, cuyas necesidades siempre serán atendidas para promover el mayor bienestar posible.

“Cada caso se valorará de forma individual, de manera integral y no como un conjunto de factores de riesgo aislados porque tratamos con seres humanos”, agregó la pediatra.

Proteger a los más vulnerables

Muchas de las acciones que ha desarrollado la CCSS, en las últimas semanas, están vinculadas con los principios bioéticos definidos en su guía para hospitales.

Una de las primeras medidas fue restringir la consulta externa para que solo acudieran a atención con el médico especialista enfermos prioritarios, como personas con cáncer. Esto, con el fin de evitar la diseminación del virus.

Otra acción ha sido impulsar la solidaridad y cooperación entre los distintos centros de salud, con el traslado de enfermos a sitios con capacidad de respuesta, como se ha hecho entre hospitales regionales y el Centro Especializado para la Atención de Enfermos de Covid-19 (Ceaco).

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También se ha buscado optimizar los recursos de todos los servicios, al incluir recientemente 48 camas del Hospital del Trauma, administrado por el Instituto Nacional de Seguro (INS), para atender a pacientes del nuevo coronavirus.

Además, se decidió que equipos sin estrenar de la nueva torre este del Hospital Calderón Guardia pasaran a apoyar la atención de enfermos en el Ceaco. En esa torre de siete pisos, también habrá un área dispuesta para infectados con covid-19.