Entre el 5% y el 10% de los casos de cáncer que se diagnostican tienen como elemento clave mutaciones en genes que pueden heredarse, lo que provoca que futuras generaciones tengan mayor predisposición al desarrollo de distintos tipos de la enfermedad. A esto se le conoce como cáncer hereditario, aunque lo que se hereda no es el cáncer en sí, sino las mutaciones que incrementan las probabilidades; en otras palabras, no se hereda la enfermedad, sino el riesgo.
Quienes tienen estas mutaciones o cambios genéticos no solo tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad, también de que esta aparezca más temprano en la vida y sea más agresiva.
Estos números tienen sus particularidades, pues los genes más comunes relacionados con riesgo hereditario en el mundo no son los más comunes en Costa Rica, y viceversa. Esto se desprende de un análisis realizado por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) luego de cuatro años de estudiar a unas 1.100 familias con sospechas de mayor riesgo genético para cáncer o enfermedades raras.
Geiner Jiménez Jiménez, oncólogo, especialista en Medicina Genética y coordinador del Consejo Genético del Hospital Calderón Guardia, planteó ejemplos en un reciente seminario sobre cáncer hereditario que se realizó de forma virtual, con la participación de profesionales de varios países de América Latina. Posteriormente, habló con La Nación sobre los hallazgos.
“No podíamos confiarnos en que la constitución genética de los costarricenses tenía que ser exactamente igual a lo que dicen los libros de texto, que tienen como referencia lo visto en Estados Unidos y Europa”, afirmó el especialista.
Entender la genética del cáncer
Antes de continuar es bueno repasar que cada persona hereda dos copias de cada gen, una por cada progenitor. Esto quiere decir que un portador de este gen podría heredar una mutación o no. Y de heredarla, la garantía de que ocurra el cáncer no es total, pero las probabilidades son mucho mayores que en el común de la población.
El especialista indicó que se trabaja principalmente con las mutaciones que aumentan el riesgo de cáncer en dos grandes grupos: mama y ovario, y colorrectal. El 80% de los casos estudiados pertenecen al primer grupo. No en todos los casos analizados por sospecha se determina que una mutación favoreció el desarrollo de los tumores. En su ponencia, Jiménez habló de un 60%, el otro 40% habría enfermado por causas que no son de origen hereditario.
De las personas analizadas, el 82,7% han tenido cáncer de mama u ovario, el 16,1% cáncer colorrectal; el 0,5%, de piel y el 0,5%, renal.
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Particularidades ticas
El primer ejemplo citado por Jiménez es uno que en el mundo constituye el gen más visto, por mucho, pero en Costa Rica eso no es así. Su nombre es BRCA1. Este es un acrónimo en inglés para “cáncer de mama”, pero no solo está relacionado con tumores, allí también aumenta el riesgo del cáncer de ovario, de páncreas y de piel. Pese a lo común en el mundo, en nuestro país lo analizado hasta el momento lo ubica en el tercer puesto, con un 10,44% de lo estudiado.
¿Cuál es el más común en territorio tico? Uno que, aunque sí se ve en otros países, no es preponderante: el BRCA2, el gen “hermano” del BRCA1. En Costa Rica, constituye el 56,22% de lo analizado por el Consejo Genético de la CCSS.
¿Por qué las mutaciones de este gen, ubicado en el cromosoma 13, son de preocupación? Si el BRCA2 no está mutado, más bien es beneficioso, ya que ayuda a frenar la multiplicación de las células y se encarga de la producción de proteínas que reparan daños en el ADN. El problema viene en quienes heredan dicha mutación, pues las células podrían llegar a multiplicarse más y de forma descontrolada y con eso generar tumores.
El Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos (NCI, por sus siglas en inglés), indica que cerca del 69% de las personas que heredan una mutación dañina tendrá cáncer de seno antes de los 80 años. Esta mutación también sube el riesgo de cáncer de ovario en un 18%. Esta variación en el gen también incrementa, aunque en menor medida, las probabilidades de cáncer en el páncreas, las trompas de falopio y, en el caso de los hombres, la próstata.
Según explicó en una entrevista anterior la bióloga genetista Wendy Malespín Bendaña, hay familias en las que se hereda el gen mutado, pero con una ventaja: el otro padre hereda una copia “buena” del gen, es decir sin esa mutación. Eso permite que las proteínas funcionen bien. El problema viene cuando, en algún momento de la vida, ocurre una mutación en el gen “bueno”. Según Malespín, esa mutación puede ocurrir en cualquier tejido, y por eso es que se relaciona con aumento de riesgo de cáncer en varios sitios.
Jiménez añadió que no se heredan dos copias de un gen BRCA mutado, pues, según dijo, esto sería tan incompatible con la vida que generaría abortos.
El segundo puesto lo ocupan los cambios en un gen llamado ATM, con el 11,94% de lo detectado. Según el Centro de Cáncer del Hospital General de Massachusetts, en Estados Unidos, este gen funciona de forma similar al BRCA2, porque, cuando no está mutado, su función más bien es prevenir el cáncer. A estos genes se les conoce como supresores de tumores, porque ayudan a controlar el crecimiento y la división de las células. Pero quienes heredaron esta mutación, solo tienen una copia funcional del gen, por lo que el riesgo de cáncer aumenta. Las mutaciones en este gen elevan el riesgo de cáncer colorrectal.
Jiménez apuntó que los bebés sí pueden heredar dos copias “defectuosas” de este gen. Cuando esto es así, se desarrolla una enfermedad llamada ataxia telangiectasia (AT), que se ve en los primeros años de vida y provoca males neurológicos. Si solo hereda una copia, no desarrolla este mal, pero sí tiene predisposición a tumores.
Costa Rica tiene una historia especial con este gen. En la década de 1990, el Hospital Nacional de Niños (HNN) reportó que había una incidencia de AT mucho mayor a la esperada, según las estadísticas mundiales, y que había cuatro anomalías del gen ATM que podían estar llevando a una mayor presencia en Costa Rica. Por eso, alertaron, se veía más AT y se esperaba más gente que con mutaciones sin AT, pero con más riesgo de cáncer.
“Hoy estamos viendo de adultos a esos niños portadores del gen que se vieron en el estudio de HNN que no desarrollaron AT, pero que sí tenían predisposición a cáncer”, resumió Jiménez.
Al ser Costa Rica un país tan pequeño y con una genética no tan mezclada, también se están viendo otros datos interesantes para la ciencia. No todas las mutaciones o errores genéticos se “cometen” en una misma porción del gen. Muchos daños diferentes pueden dar el mismo riesgo genético.
En el BCRA2 se vio que una única mutación es la responsable del 60% de los daños genéticos en quienes se han estudiado en el país. Eso implica, explicó Jiménez, que hubiera un ancestro que portara esta alteración y que la heredara durante generaciones. A esto se le llama “variante colonizadora”. Esta alteración se ha reportado en otros países, pero no es tan importante.
La importancia de conocer estos genes
Conocer estos genes es vital para que los pacientes y sus familias puedan tomar decisiones. En caso tener la enfermedad, esto puede llevar a un tratamiento más personalizado. Si el resultado es positivo, se le convocará a la familia para ofrecerles la prueba, ya que no necesariamente heredaron la mutación.
En el caso de los familiares, tener este conocimiento es vital en varios niveles: en primera instancia, para ver si se heredó la mutación o no. En caso de que así sea, el médico le guiará sobre sus riesgos de desarrollar tumores y podrán tomar decisiones, como una doble mastectomía radical (eliminar ambos pechos), una histerectomía (eliminar el útero), o una cirugía para remover los ovarios. Otras opciones incluyen seguimientos rigurosos cada corto tiempo, medicamentos u otros procedimientos.
Sin embargo, cada persona es dueña de realizarse el examen, de saber su resultado y de tomar las decisiones que considere pertinentes con la información que tiene. Algunas personas optarán por una cirugía apenas puedan, otras preferirán esperar y hacer exámenes frecuentes mientras tanto.
En todo el proceso, estará un grupo de profesionales que reúne a médicos especialistas en genética, microbiólogos, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales para acompañarlos en la decisión.
No es una prueba para todo el mundo
No todas las personas son candidatas a este tipo de prueba. Para llegar al programa del consejo genético, debe tenerse una referencia médica (de la CCSS o centro privado), en la cual se indique que hay sospechas de que su enfermedad tenga algún vínculo hereditario.
Usualmente, esto comienza porque una persona a la que se le desarrolla la enfermedad tiene características que ya levantan la sospecha: pacientes jóvenes (en su mayoría, menores de 50 años, dado que el grueso de los casos de la enfermedad se desarrolla a partir de los 65), o que se trate de un tipo de cáncer muy raro, que aparezca un tumor por segunda vez en un mismo lugar, o si se trata del mismo cáncer que anteriormente tuvo un familiar muy cercano.
Otra razón para investigar es que se trata de un cáncer muy agresivo y de rápida progresión al compararse con la media de pacientes o que se ve en varios miembros de una familia en relativamente corto tiempo.
Sin estas características el examen no puede indicarse, ya que no se trata de uno que pueda hacerse por curiosidad.
Esta prueba puede hacerse a nivel público y también privado, en centros como el Hospital Metropolitano, Clínica Bíblica o Laboratorios Echandi, entre otros.