Ángela Ávalos. 10 mayo
Uno de los 11 pacientes con ECMO en el Calderón Guardia. La membrana de oxigenación extracorpórea, aclaran los médicos, no es un tratamiento que cure, es una terapia que sirve de puente pues sustituye funciones de órganos como el pulmón, mientras el paciente se recupera, por ejemplo, de una infección como la que causa el SARS-CoV-2. Foto: Jorge Ramírez para LN
Uno de los 11 pacientes con ECMO en el Calderón Guardia. La membrana de oxigenación extracorpórea, aclaran los médicos, no es un tratamiento que cure, es una terapia que sirve de puente pues sustituye funciones de órganos como el pulmón, mientras el paciente se recupera, por ejemplo, de una infección como la que causa el SARS-CoV-2. Foto: Jorge Ramírez para LN

Tiene 27 años y era un hombre sano antes de que el SARS-CoV-2 lo atacara: no tenía ni diabetes, ni obesidad o hipertensión.

Sin embargo, este 9 de mayo acumula 111 días conectado a un aparato al que popularmente se le conoce como ‘pulmón artificial’.

Técnicamente, es el ECMO, por sus siglas en inglés, o terapia de oxigenación por membrana extracorpórea, una máquina que sustituye temporalmente a sus pulmones dañados, mientras intentan recuperarse de las lesiones que les provocó la covid-19.

El joven es uno de los 11 pacientes que actualmente reciben ECMO en una de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), del Hospital Calderón Guardia. El repunte exponencial de casos significó que todos los equipos disponibles estén asignados a un paciente de covid-19 en condición crítica.

“Él ya no es covid. El covid solo viene, produce el daño y se va. (El virus) dejó secuelas de fibrosis o de inflamación, que es lo que estamos viendo ahora: infecciones sobreagregadas (sic) por gérmenes hospitalarios.

“Es lo que ha tenido a ese paciente tantos días con infección tras infección, derrames en las pleuras, en el pericardio. Ha sido una bola de nieve, que la covid vino la empujó, y se fue. Tiró la piedra y escondió la mano”, explicó Jorge Arturo Ramírez Arce, coordinador de ECMO y médico especialista en Cuidados Intensivos, en el Calderón Guardia.

Costa Rica es el único país de Centroamérica que ofrece un programa consolidado de terapia con ECMO a su población. Con la pandemia, se han beneficiado 31 enfermos muy graves de covid-19 desde agosto de 2020, incluidos los 11 que actualmente están con esa terapia.

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El programa se comenzó a gestar en el 2012, con la capacitación de personal y la compra de equipo, pero se consolida como tal dos años después. La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) le confiere al Calderón Guardia el título de Centro Nacional de Referencia de ECMO.

Junto a Jorge Arturo Ramírez Arce hay un equipo de especialistas en Cuidados Críticos, Enfermería, Neumología, Cardiología, Vascular Periférico y Psicología, por mencionar solo algunas de las áreas que intervienen en el abordaje de estos enfermos.

El ECMO, explica Ramírez –quien se especializó en París, Francia–, es una terapia de soporte vital extracorpóreo en la cual se han perfeccionado las técnicas de circulación y oxigenación de la sangre fuera del cuerpo con apoyo de aparatos.

Además, es una de las terapias más sofisticadas para pacientes de Cuidados Intensivos, que se aplican solo en el llamado ‘cuarto nivel de salud’, el más alto.

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“Ya no se usa por tiempos cortos, como se hacía al inicio con cirugías cardíacas, o a corazón parado. La tecnología ha logrado extrapolar esto a las camas de Cuidados Intensivos, colocando una terapia similar en la cabecera del paciente para hacer una sustitución (de órganos)”, explicó el intensivista.

Esta terapia se puede poner en dos modalidades. La primera, como apoyo respiratorio, o ECMO veno-venoso. La segunda, como una terapia de apoyo cardíaco (por insuficiencia cardíaca) con compromiso pulmonar, o ECMO veno-arterial.

No es una terapia nueva, aclara Ramírez. Tiene más de 50 años en la Medicina. “Tampoco es un tratamiento que cure, es una terapia de puente”, aclaró.

Este es uno de los equipos ECMO utilizados en pacientes covid-19, en el Centro Nacional de Referencia de ECMO de la CCSS, ubicado en el Hospital Calderón Guardia. El desafío con los enfermos de covid, es que se pasó de un promedio de dos semanas en ECMO antes de la pandemia, a 45 días o más después. Esta prolongación de las llamadas 'carreras de ECMO', incrementan los riesgos de que el paciente sea invadido por infecciones intrahospitalarias. Foto: Jorge Ramírez para LN
Este es uno de los equipos ECMO utilizados en pacientes covid-19, en el Centro Nacional de Referencia de ECMO de la CCSS, ubicado en el Hospital Calderón Guardia. El desafío con los enfermos de covid, es que se pasó de un promedio de dos semanas en ECMO antes de la pandemia, a 45 días o más después. Esta prolongación de las llamadas 'carreras de ECMO', incrementan los riesgos de que el paciente sea invadido por infecciones intrahospitalarias. Foto: Jorge Ramírez para LN

“Somos expertos en ganar tiempo sustituyendo funciones de órganos mientras el paciente se cura de una infección. El ECMO permite ganar tiempo sustituyendo funciones para que ese órgano se recupere”, explicó el especialista.

ECMO en pandemia

A la membrana de oxigenación extracorpórea también se le conoce como “la máquina que resucita personas y órganos”.

Antes de la pandemia, los enfermos que más requerían de este abordaje eran aquellos con un edema pulmonar por lesión, provocado, entre otras cosas, por una inflamación del pulmón o, como explica Ramírez, causado por otros órganos inflamados.

Era común ver este tipo de casos en pacientes quemados, con pancreatitis o neumonía severas. También en el Calderón atendieron enfermos de la anterior pandemia: 17 afectados por AH1N1, un virus de la influenza.

En total, desde el 2014 han tratado a 161 enfermos.

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“Con el advenimiento de la covid, es diferente. Se ha ensañado con una mayor severidad y mortalidad, al punto que en el mundo todos reconocen que mientras esté corriendo el paciente en ECMO, ya las carreras no son de dos semanas (tiempo promedio de un paciente no covid conectado a ECMO), sino mucho más largas.

“De quienes han sobrevivido, en promedio son 45 días de ECMO, cuando estábamos acostumbrados a tratarlos con esta terapia por dos semanas. Después de tanto tiempo, lo que nos hemos ganado es dar más tiempo a que aparezcan complicaciones infecciosas por estar acostados, en coma inducido: conforme más tiempo se prolonga la terapia, más chance hay de que aparezcan complicaciones”, explicó Ramírez Arce.

Estas complicaciones son las que han mantenido delicado al joven de 27 años. Solo en este paciente, únicamente en estancia hospitalaria en UCI, la CCSS ha invertido más de ¢220 millones en su atención, sin contar insumos y tratamientos como la membrana de oxigenación extracorpórea.

También hay otro hombre que acumula el segundo mayor tiempo registrado conectado a esta membrana: 104 días.

De los 11 conectados a esta terapia hoy, solo este joven de 27 años se sale de la norma. Los demás son personas con varios factores de riesgo, entre ellos los más conocidos: obesidad (con índices de masa corporal de 44), diabetes o hipertensión.

En el grupo de pacientes hay obesos mórbidos, con pesos de hasta 150 kilos, informó Ramírez.

Esta condición dificulta la aplicación de la técnica, porque introducir la cánula se hace muy difícil, explicó el intensivista.

Equipo de especialistas en ECMO en un traslado aéreo de un enfermo. Desde agosto, el Calderón Guardia ha tratado 31 enfermos de covid-19 con membrana de oxigenación extracorpórea, una terapia considerada de cuarto nivel (súperespecializada). Costa Rica es el único país de Centroamérica que ofrece ECMO con un programa consolidado. Foto: Jorge Ramírez para LN
Equipo de especialistas en ECMO en un traslado aéreo de un enfermo. Desde agosto, el Calderón Guardia ha tratado 31 enfermos de covid-19 con membrana de oxigenación extracorpórea, una terapia considerada de cuarto nivel (súperespecializada). Costa Rica es el único país de Centroamérica que ofrece ECMO con un programa consolidado. Foto: Jorge Ramírez para LN

“Como tienen tanta masa corporal, una sola membrana no alcanza para brindar todos los requerimientos de oxígeno de tanta superficie. Estos dos (pacientes) tienen dos membranas puestas en paralelo”, dijo Ramírez. Y una membrana de estas puede costar entre $2.500 y $6.000, y hay que cambiarlas periódicamente, según el caso.

De los 31 pacientes, 11 están actualmente en tratamiento y nueve ya están recuperados. Los otros 11, fallecieron.

Entre los rehabilitados, hay cuatro médicos que se infectaron mientras atendían enfermos de covid-19. Dos de ellos ya se reincorporaron a sus labores y uno, incluso, salió y se casó.

Hay equipos, pero no personal

De la totalidad de casos de covid-19, explica Ramírez, un 5% necesitará de UCI. De ellos, un 3% requerirá ventilación mecánica, y de los ventilados, dijo, al menos uno de cada 15 va a necesitar terapia con ECMO.

La escalada en el número de enfermos lógicamente llevará a un aumento en la demanda de esa terapia.

“Hemos tenido pacientes que reúnen criterios y no se les puede apoyar porque estamos a tope. Estamos en la tarea de conseguir más unidades. Pero aunque tuviera 20 ECMOs tampoco tengo lo que es más importante: una UCI no es una cama con monitor. La atención no la hacen las máquinas ni los monitores ni las camas, la hace personal entrenado. Y esto es lo que está faltando ahorita”, advirtió el especialista.

(Video) 'Hemos tenido pacientes a quienes no se les puede apoyar porque estamos a tope'

Para ECMO no se trabaja con listas de espera, aclaró. Se labora al día. Aunque no lleva un registro de esto, Ramírez si sabe de pacientes que, necesitando esta terapia, no llegan a beneficiarse porque no hay capacidad para atender a más: son personas jóvenes que fallecen.

Al menos, en el Calderón Guardia, él conoce cinco casos con ese perfil.

“El ECMO, que es una terapia que puede salvar vidas, puede verse comprometida en algún momento por el (incremento en el) número de pacientes. Si en dado momento el recurso solo alcanza para ver cinco pacientes severos en lugar de uno crítico, tendré que dedicarme a ver los severos porque tienen más chance de sobrevivir que el crítico.

“Si el sistema de salud llega a un punto de estrés, en el cual no es posible brindar la última calidad de atención, no se va a poder sostener este tipo de terapia. Entonces, es el momento que incluso, a nivel mundial se considera deje de ofrecer la terapia y dedicarse a los que tienen más chance de sobrevida. No estamos ahí todavía, pero estamos muy cerca”, advirtió Ramírez.