El doctor en Bioética, Alejandro Marín Mora, considera que Costa Rica ha manejado muy bien la emergencia por covid-19.
Sin embargo, según sostuvo en un artículo de opinión publicado en este diario, la pandemia que ha paralizado al mundo entero plantea enormes desafíos para un sistema de salud tan sólido como el costarricense.
“De darse un aumento en la demanda de servicios médicos concomitante con una disminución de médicos y enfermeros —por contagio de la covid-19— el desequilibrio resultante nos empujaría a un inexorable cuestionamiento: ¿Cómo asignarán los médicos de manera justa los recursos?”, pregunta el médico.
En una entrevista con La Nación, Marín Mora lanza algunas líneas, en momentos en que la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) afirma que prepara un documento guía para ayudar al personal de salud a enfrentar decisiones éticas si en el país se llegara a vivir experiencias extremas, como escoger a cuál enfermo se le da una cama o un respirador en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).
– ¿Por qué es importante incluir a la Bioética en el tratamiento de esta pandemia?
– Si tomamos la definición de la Enciclopedia de Bioética (1978), entendemos que esta joven disciplina estudia la conducta humana en el área de las ciencias de la salud, a la luz de valores y principios morales. En otras palabras, como ética aplicada analiza las relaciones entre médicos, pacientes, la biotecnología y los sistemas sanitarios, así como la regulación de la investigación biomédica. La Bioética puede marcar las pautas para los distintos escenarios clínicos que se experimentaran durante la pandemia. Con los años, la Medicina se ha tecnificado, eso la ha tornado “fría y mecánica”. La Bioética le está devolviendo el sentido de humanidad.
– A inicios de la emergencia nacional, el ministro de Salud mencionaba como parte de sus advertencias al país, la necesidad de hacer todos los esfuerzos necesarios para no llegar al extremo de tener que decidir a quién se le pone un respirador y a quién no. ¿Son esas acciones posibles? ¿En qué contexto?
– Son probables, son experiencias reales. La Bioética ha analizado estas situaciones (mucho antes de esta pandemia) y establece criterios éticos para lograr un manejo óptimo y justo de la pandemia. Es preciso mencionar que todos tenemos un derecho a la salud, lo que conlleva el acceso a una atención oportuna, diligente, segura y de calidad. Empero, aparece un elemento importante, la priorización. Para ser éticos, debemos priorizar a los pacientes. Lo siguiente es comprender que los recursos médicos son limitados, por lo que una sobredemanda (sic) puede afectar la relación entre recursos requeridos versus recursos disponibles, causando un desequilibrio.
“En el caso de esta pandemia o cualquier catástrofe, una sobredemanda de pacientes requiriendo camas y equipos en unidades de cuidados intensivos (UCI) puede obligar a los médicos a decidir quién ingresa o no a una UCI. De allí que la Bioética analiza ese probable contexto, y pondera una serie de principios (justicia, no-maleficencia, autonomía y beneficencia) para establecer criterios a seguir en caso de presentarse ese terrible escenario de saturación y colapso de los hospitales”.
– ¿Cuál sería la manera correcta, desde la Bioética y los Derechos Humanos, para tomar decisiones en tiempos de pandemia, algunas de las cuales han sido justificadas por colegas suyos como “decisiones necesarias en tiempos de guerra”?
– Cada caso debe ser individualizado, se analiza la necesidad biopatológica y las posibilidades razonables de recuperación. Para esto el equipo médico puede apoyarse en el comité de bioética de su hospital. Estos comités funcionan desde hace décadas en todo el mundo; Costa Rica no es la excepción, siendo un importante soporte ético en la toma de decisiones médicas. Como criterio general, se parte del principio de justicia, que obliga a no discriminar a las personas. Por lo tanto, parámetros como la “utilidad social”, la “contribución económica”, la edad o el “orden de llegada” no son parámetros éticos a seguir.
“La priorización debe ponderar la necesidad biopatológica del paciente, las posibilidades razonables de recuperación (principio de proporcionalidad terapéutica) y tomando en consideración la voluntad del paciente. La bioética les exige a los médicos no discriminar a los pacientes y priorizar sin importar su condición social, edad, religión, sexo o nacionalidad”.
– En España y en Italia se documentan casos de ese tipo. Dentro de lo que usted sabe, ¿cuáles protocolos, si los hay, han establecido las autoridades de salud de esos y otros países para la guía obligatoria de su personal?
– Desde el 2016, la Organización Mundial de la Salud (OM) publicó sus recomendaciones para la gestión de cuestiones éticas en epidemias, donde señala los principios éticos que deben guiar las decisiones de asignación de recursos en estas situaciones excepcionales. Recién, en España, la Sociedad de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias estableció un Plan de Contingencia con criterios éticos. Asimismo la Comisión Nacional de Bioética de España se pronunció contraria a priorizar a los jóvenes por encima de los adultos mayores, y a conceptos tales como utilidad social o similares que no responden a los principios bioéticos, pero sí justificó como es debido dar preferencia al personal médico en el acceso a los recursos, sobre todo, claro, de bioseguridad. Craso error cometió el Consejo de Salubridad General (México), que publicó la Guía de Asignación de Recursos de Medicina Crítica, que no consultó previamente a la Comisión de Bioética de dicho país, proponiendo criterios contrarios hacia las personas mayores. Esta guía fue sumamente criticada por el cuerpo médico, los medios de prensa y la sociedad, causando que fuese retirada. Por último, distintos organismos como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han emitido lineamientos para desarrollar investigación biomédica bajo parámetros éticos en la actual pandemia".
– Quedó demostrado también que a esos y a otros países, como Estados Unidos, Ecuador y Brasil, les agarró tarde para todo, incluido hacer la guía para el manejo bioético de covid-19. Tuvieron que aplicar los llamados “planes de contingencia”. Desde la bioética, ¿eso qué significa y a cuáles riesgos puede conllevar para el personal de salud y para los enfermos?
– Significa, primero, someter a su personal médico a un grave estrés psicológico y moral, que puede tener serias consecuencias en su salud mental. Segundo, la desesperanza, impotencia e imposibilidad de haberse capacitado o preparado para este tipo de escenarios, da lugar a la toma de decisiones injustas, a una gestión inadecuada de los recursos que ya de por si son limitados, a una priorización equívoca de los pacientes, priorizando aquellos con poca o nula capacidad de recuperación y negando así la oportunidad de cuidado médico especial a aquellos que tenían mayores posibilidades de recuperación de la enfermedad covid-19. La inadecuada preparación que enfrentaron muchos países les ha llevado a la práctica de la denominada “medicina defensiva”, a la aplicación de tratamientos fútiles y a la ruptura del principio bioético de proporcionalidad terapéutica.
– Uno de los médicos ticos en España confirmó a La Nación que ahí se le estaba dando prioridad a los jóvenes sobre los ancianos, sin ningún filtro más que la edad. ¿Se vale?
– Proponer criterios de exclusión hacia las personas mayores o personas con discapacidad, niños o poblaciones en riesgo de vulnerabilidad, es antiético e inmoral, no responde a la Bioética ni a los Derechos Humanos. Los médicos efectúan una valoración integral, donde se analizan, una a una, las condiciones del paciente. La Bioética enseña a ponderar una serie de datos clínicos objetivos y principios éticos, por lo que la edad o el valor social se convierten, por el contrario, en parámetros de discriminación que deben ser rechazados.
– Según su criterio como especialista, ¿qué se debería estar haciendo en Costa Rica en materia del manejo bioético y apegado a los derechos humanos de la pandemia?
– El país en su conjunto –gobierno y sociedad–ha hecho lo primero y más importante: la prevención. Los servicios médicos están preparados para posibles olas y se ha ofrecido apoyo psicológico a los médicos y resto de personal. Con ello, hemos ganado la primera etapa. Somos un modelo para el mundo. Ahora resta plantearse el desarrollo de investigaciones biomédicas para la aplicación y verificación de tratamientos. Es esencial fortalecer los comités de bioética, planificar la fase de rehabilitación de los afectados por covid-19, establecer criterios para la fase de vacunación, entre otras muchas acciones que desde ya se han estado valorando. Sin embargo, no debemos descuidarnos. Desgraciadamente, debemos contar con criterios clínicos y bioéticos y con planes de contingencia, que esperemos no llegar a usar.