La nueva ministra de Salud, Giselle Amador Muñoz, considera que el país debe debatir el uso del cannabis medicinal pero diferenciando ese tipo de sustancia de la del uso recreacional.
"Hay que ver esto diferente al tema de drogas. Deberíamos verlo como se ve morfina o fentanilo (medicamentos comunmente prescritos para tratar dolor). Tiene que haber un diagnóstico claro para ver para qué sirve. Hay un documento de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, donde se nos dice para qué sirve, y donde se ve como medicamento y no como una droga de abuso", explicó la jerarca en una entrevista con La Nación.
Amador Muñoz, de 67 años, habla no solo con la autoridad que le confiere su nuevo cargo, sino desde su experiencia como especialista en farmacodependencia.
Esta médica trabajó varios años en el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), el cual llegó a dirigir entre 2016 y 2010.
En esa misma dirección, Amador es clara: se debe cambiar de la visión totalmente prohibicionista que hasta ahora ha prevalecido, a otra con un enfoque de reducción de daños y riesgos para atender la dependencia de sustancias psicoactivas y el consumo problemático.
Asegura que si se traslada el enfoque a la persona, el país podrá tener más éxito en su lucha contra ese flagelo, cuyo impacto reconoce.
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En compañía de su viceministra, Alejandra Acuña Navarro, enfermera de profesión y con una carrera de 37 años en el Ministerio de Salud, Giselle Amador atendió a La Nación y conversó, además, sobre rectoría, política antitabaco, reorganización de ese ministerio y promoción de estilos de vida saludable.
La nueva ministra también será acompañada en su gestión por el viceministro Dennis Angulo Alguera, cirujano dentista con experiencia en gerencia de proyectos.
El siguiente es un resumen de esa conversación, sostenida el 16 de mayo en su nuevo despacho.
- Como ministerio, ¿cómo van a trabajar junto a otras instituciones y en cuáles temas?
- Giselle Amador (GA): En eso estamos trabajando. Aquí la coordinación entre el nivel central y local es esencial, y tenemos que lograrlo en un año. Probablemente, es una de las partes débiles. Como se han venido dando procesos de reestructuración y cambios, la gente ha estado muy inestable. En este momento, lo que pretendemos es el fortalecimiento de la coordinación entre los diferentes niveles del ministerio.
"Sabemos que el fenómeno de las drogas hay que verlo no solo desde el punto de vista del consumo sino desde el microtráfico y de las nuevas políticas, que hay varias aprobadas en otros países como efectivas. Ya no podemos seguir repitiendo lo mismo que no ha servido. Porque si vemos las estadísticas del IAFA vemos que el problema viene en aumento en adolescentes, en alcohol, que es la primera droga que se consume; vemos también que el (consumo de) tabaco viene disminuyendo desde la ley (9028)… eso es lo que tenemos que volver a ver. Ya hay directrices para el IAFA (Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia) en ese sentido.
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"Ahí es muy importante la unión intersectorial. Yo no puedo estar sola viendo el consumidor porque son temas que se traslapan a todos los ministerios. Uno no puede pensar que un chico que está consumiendo una droga ilegal como el crack sea visto como un delincuente de los grandes que trafica toneladas; que le pongan 8 años de cárcel y se deteriore más. Tenemos que entrar con nuevas estrategias, y esto es lo que se está derivando al IAFA y a la coordinación con otros ministerios. Tenemos a la OPS (Organización Panamericana de la Salud) para colaborar en este tema y estamos pensando en la coordinación con otros países en donde se han visto resultados favorables. Entre ellos, Ecuador, Uruguay, España y Portugal".
- ¿Qué deberíamos mejorar, además de la coordinación interinstitucional, en ese abordaje de las adicciones?
- GA: Hay una situación importante que es la reducción de daños para atender la dependencia de sustancias psicoactivas y el consumo problemático. Tenemos que ver esa necesidad de cambiar una visión totalmente prohibicionista donde todo se ve igual porque estamos confundiendo a la población. La gente piensa que no hay que tomar alcohol, pero la mayoría no tiene problema. Entonces, debemos situarnos en el consumo problemático, es decir, en quienes tienen problemas con el consumo, y llegar con estrategias de reducción de riesgos y daños probadas hace más de 30 años.
"En el IAFA hay un documento de reducción de daños, pero solo se incluyó la población más deteriorada, como quienes viven en calle con dependencia en crack y cómo los está atendiendo el sistema de salud. Y también (hay que incursionar en) reducción de riesgos: en los adultos jóvenes que están yendo a los conciertos y se pasan de tragos, consumen marihuana y mezclan otras drogas. ¿Cómo llegamos con educación para que esos jóvenes no se enfermen y mueran? Para eso hay que ocuparse de los lugares recreativos y de ocio porque sabemos que no van a dejar de consumir".
- En el país hay gente que defiende su enfoque, pero hay también grupos que se oponen radicalmente a esa propuesta. Por ejemplo, con el tema del cannabis.
- GA: Ese debate hay que darlo.
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- En su Facebook todavía aparece como directora ejecutiva y asesora médica de Asociación Costarricense para el Estudio e Intervención en Drogas (ACEID).
- GA: Ya no.
- Esta organización dice que "que busca la transformación de las políticas de drogas en Costa Rica a partir del enfoque de derechos humanos". ¿Qué se puede entender con eso de "transformar las políticas de drogas"?
- GA: Tiene que ver con centrarse en la persona, no en la droga. Las drogas no tienen patas ni hablan ni nada y pueden estar y nadie las usa. No, hay que centrarse en las personas por sus derechos humanos y por su salud. Ese es un enfoque que tiene que ver más con la situación de bienestar de derechos que con la droga en sí.
"Por eso, si nos desenfocamos en las drogas y enfocamos en la persona, empezamos a tener más éxito como ha sucedido en otros países. Nos enfocamos en la persona y vemos cómo podemos solucionar diferentes tipos de consumo para que esto no se produzca. ¿Por qué un muchacho adolescente consume? Hay miles de razones. No tenemos que centrarnos en la droga, sino en el ambiente que está viviendo el adolescente".
- ¿En concreto, qué va a hacer en esa dirección desde el ministerio?
- GA: Tengo que dar directriz al IAFA. Estoy coordinando para dársela. Estoy poniendo sectores en la Junta Directiva del IAFA…
- ¿Sectores cómo cuáles?
- GA: Justicia, ICD (Instituto Costarricense sobre Drogas) Ministerio de Seguridad… CCSS (Caja Costarricense de Seguro Social ), tiene que estar alguien del PANI (Patronato Nacional de la Infancia), tenemos que ver los sectores que los representen en una acción coordinada.
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- ¿Cuál es la directriz?
- GA: Cambiar el enfoque prohibicionista, centrado en tolerancia cero abstinencia total, centrado en la droga, para centrarnos en la persona. Y ver desde un enfoque social, psicológico y biológico. Tenemos que entrarle a las poblaciones más vulnerables: que está pasando con los chicos que tempranamente comienzan a consumir y que terminan consumiendo crack, se salen de la escuela, y la escuela los tiene que retener.
- ¿El tema lo visualizan vinculado con el incremento de la violencia?
- GA: No es porque la droga produzca violencia, es uno de los componentes más. Estos estratos más vulnerables están imbuidos en ambientes violentos. La droga facilita la violencia, no es que la produce.
- ¿Qué piensa sobre el proyecto que alguna vez promovió el hoy exdiputado oficialista Marvin Atencio (impulsaba el cultivo y uso de la hierba con fines terapéuticos, bajo supervisión del Estado)?
- GA: El cannabis medicinal es algo que se tiene que discutir y el proyecto tal vez no era el más adecuado. Hay que ver esto diferente al tema de drogas. Deberíamos verlo como se ve morfina o fentanilo. Tiene que haber un diagnóstico claro para ver para qué sirve. Hay un documento de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, donde nos dice para qué sirve, y donde se ve como medicamento y no como una droga de abuso. Es una discusión totalmente diferente al uso recreacional del cannabis. Por eso, hay muchos lugares en donde ya se aprobó. La educación le dice a la población que esto no es igual que fumarse un puro. Esto tiene que ver con aceites medicinales, con concentraciones de sustancias cannabinoides, no es para drogarse sino para tratar un problema de salud.
- ¿Va a impulsar alguna iniciativa en este sentido?
- GA: Hay un grupo que se ha venido reuniendo. Está el ICD, de parte del Ministerio está la gente de la junta de vigilancia de sustancias psicoactivas, y el IAFA. Ellos se tienen que reunir con universidades y Colegio de Médicos y Farmacia para ver hacia dónde vamos como país.
Fortalecer la rectoría desde lo local
- Entre los siete ejes que mencionó el Presidente Carlos Alvarado en su discurso de cambio de mando, está salud. Dijo: "Ejerceremos efectivamente la rectoría del Ministerio de Salud". ¿Cuáles avances heredó de sus antecesores en esta materia, en cuáles áreas todavía hay rezago y qué piensa hacer usted en cuatro años?
- GA: Creo que lo primero es el equipo porque el fortalecimiento de la rectoría pasa por la coordinación entre los diferentes niveles y por fortalecer las áreas rectoras, que son fuertes pero que necesitan más impulso. Muy importante son las regiones y lo local. Esa necesidad de coordinación desde el nivel central hacia el local es prioritaria.
- Alejandra Acuña (AA): Hay que hacer una revisión exhaustiva. Hay procesos importantes de administraciones anteriores. Destacaría el tema de la revisión que hubo hace algunos años con los procesos de reforma donde se definió el papel rector del Ministerio de Salud que nos dio un posicionamiento importante ante la CCSS y entes privados. También todo el tema sobre el proceso de registros sanitarios, que ahora son más rápidos porque se hace vía digital. Estos son grandes avances que por supuesto hay que mejorar. Se hará una revisión para ver qué es lo que hay y cómo están los procesos.
- ¿Cómo explicar a la gente el tema de la rectoría? Las personas creen que el Ministerio de Salud no resuelve. Por ejemplo, el ruido, la salud ambiental inmediata.
- GA: Es importante agilizar trámites. Eso es claro. No puede ser que se tarden meses; incluso hay gente que dice que se tardan años en resolver una situación. Y esto lo tenemos que hacer lo antes posible. Debemos ver cómo se está llevando todo lo que es tramitología. Ya tenemos una herramienta, que es el entrar por medios virtuales. El gobierno actual está pidiendo coordinación inmediata, por ejemplo, con el Ministerio del Ambiente, que es determinante. En esa unión de esfuerzos tenemos que estar.
"También con las municipalidades, que sabemos muchas veces se resisten a la unión de esfuerzos. Tenemos que llegar a esos gobiernos locales porque su papel es muy importante".
- Explique más ese concepto de gobierno local. ¿Cómo harán esa conexión?
- GA: Hay que llegar a las que están mal, donde la población está sufriendo más. Esas cuestan más porque generalmente no encontramos la apertura pero debemos llegar a convencerlos. También debemos hacer buena experiencia para demostrar que sí se puede, como está pasando con Cartago.
- AA: Estábamos iniciando con Curridabat. Hay otras experiencias; por ejemplo, Mora, Escazú. Son cantones que se han adherido a estrategias como la de redes cantonales de actividad física y salud. Tenemos 14 municipalidades que trabajan junto con Caja (Costarricense de Seguro Social), Universidad Nacional y Ministerio de Salud en temas de actividad física. Es un proyecto junto al Icoder (Instituto Costarricense del Deporte). El médico de la Caja prescribe actividad física y la municipalidad se encarga de darla. Son las 14 municipalidades donde las enfermedades cardíacas están con mayor magnitud.
"En el proyecto de envejecimiento estamos trabajando con el IFAM (Instituto de Fomento y Asesoría Municipal), que se comprometió a aplicar la Estrategia Nacional de Envejecimiento Saludable. En junio se presentará el plan y definirán metas. Aparte de ambiente hay otros temas. Están los planes municipales de gestión integral de residuos, sobre los cuales tenemos que dar resultados en el 2021, y están los planes municipales. Por supuesto, ha costado mucho. No todos los tienen".
- ¿Pero si ven un gran potencial de pasar de lo central a lo local?
- AA: Si uno revisa los diferentes planes que ha tenido la institución hemos hecho ese "bajar", con la responsabilidad del área rectora que es la que tiene que convocar (hay 82 áreas rectoras).
- GA: Tenemos un proyecto con los recursos del tabaco, que es importante hacerlo con municipalidades. En siete cabeceras de provincia están los domingos familiares sin humo, promoviendo los estilos de vida saludables. Esto hay que ofrecerlo a los demás distritos. Es algo que ya está encaminado bajo un plan de la ley del tabaco.
Reactivarán Concejo Sectorial de Salud
- ¿Cómo piensa intervenir, desde la rectoría, en temas claves de la CCSS que quedaron paralizados por conflictos internos en la Junta Directiva: pensiones, reestructuración del nivel central, sostenibilidad del seguro de salud?
- GA: El ministerio y la Caja siempre han tenido un problema de unión de esfuerzos. ¡Toda la vida! Estamos esperando a que venga el nuevo presidente de la Caja (Román Macaya asume en agosto) quien viene con claras definiciones dadas con el presidente sobre la unión de la Caja con el ministerio. Tenemos que entrar en una relación totalmente amigable, efectiva y estratégica para lograr esa unión de esfuerzos y que no nos vean solo como el supervisor de la Caja. Hay que reactivar el Concejo Sectorial de Salud.
- AA: Hace algunos meses no hay sesiones del Concejo Sectorial de Salud. Ahora está la ventaja de que hay que elaborar el Plan Nacional de Desarrollo, el cual se debe hacer desde el Concejo Sectorial. Hay cinco prioridades.
- ¿Cuáles son?
- AA: En esas estamos. Una es el fortalecimiento de la rectoría, que pasa por hacer un diagnóstico sobre cómo estamos como institución oyendo a la gente desde lo local y lo regional.
- Pero eso tiene que ser rápido porque se les pueden pasar los cuatro años haciendo ese diagnóstico…
- AA: tenemos tres meses. Y estamos pactando con instancias que quieren ayudarnos: Escuela de Salud Pública, OPS (Organización Panamericana de la Salud), gente que quiere ayudarnos.
- AA: Como dice el Presidente (Carlos Alvarado Quesada): hay que medir porque lo que no se mide no existe.
- Este país está sobrediagnosticado…
- AA: No es un diagnóstico de salud, que sí lo ocupamos. Se trata de un diagnóstico interno de institución, para conocer desde lo externo cómo nos ven. Queremos oír qué dice la gente afuera de la función rectora. Es una medición de la función rectora.
- Al final de estos cuatro años, ¿qué esperan que la gente perciba del Ministerio de Salud?
- GA: Estamos con las cinco prioridades. Ahí vemos el fortalecimiento del papel rector, un ministerio ágil, que le llegue a la gente, que tramite las cosas de la forma más expedita posible con todo lo que tiene que ver con Gobierno Digital. También vamos con promoción de la salud y estilos de vida saludable.
- AA: Es toda la parte de prevención, donde entran las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo: obesidad, sedentarismo, farmacodependencia, salud mental… es donde la carga de enfermedad está centrada.
- GA: otro punto es violencia. Entra dentro de salud mental, y es un tema prioritario. Tenemos que ver qué está pasando: ¿por qué las muertes han aumentado del 7% al 12% en 15 años? Es epidémico y se nos están muriendo jóvenes en edad productiva. El trabajo es con las poblaciones más vulnerables porque coincide dentro del estudio de los cantones más vulnerables. Tenemos que entrarle a eso intersectorialmente ya.
- AA: Hay documentos ya hechos. Ahora lo que nos toca hacer es revisarlos y hacerles ajustes.
Buscan menos sal y grasa
- Con la promoción de estilos de vida saludables, ¿piensan metérsele a la maquinaria de la industria alimentaria?
- AA: Algo importante en lo que se ha venido trabajando pero tenemos que ver cómo se avanza, con Cacia (Cámara Costarricense de la Industria Alimentaria). Hay una alianza público privada para disminuir la cantidad de sal en productos alimentarios. Se está reactivando y en tres semanas estaría el documento. Es paulatino.
- ¿Y valoran alertas como las que funcionan en otros países como Uruguay y Chile donde en las etiquetas se le ponen advertencias en color según el riesgo de consumo del producto para su salud?
- AA: Ese es el etiquetado nutricional, esto también se viene articulando con Cacia pero ha sido lento porque se trata de convencer. Por ejemplo, en grasas se colocarán barrilitos. Pero no ha sido fácil.
- ¿Cuáles son las excusas? ¿Por qué no ha sido fácil?
- AA: Sienten (los empresarios) que se les pueden disminuir las ventas. Es un tema de consumo. Esta está más lenta que la alianza público privada para la reducción de la cantidad de sal sodio en consumo preparados.
- De manera paralela, ¿se piensa trabajar la parte sancionatoria? Hace un tiempo consultamos a Salud sobre los negocios donde se promovía los atracones, y nos dijeron que no tenían nada.
- GA: Yo creo que esto tiene que entrar dentro de la educación de la población. No son muchos las sodas y los restaurantes que están haciendo esto. Son algunos a los cuales se les puede llegar en primera instancia con una advertencia, y después con regulación.
- Pero es que ni siquiera hacen advertencias. Están a la libre.
- GA: Lo primero es acercárseles y decirles que lo que están promoviendo no es lo adecuado. La ley para sancionar eso no existe. Habría que revisar bajo cuál ley podemos poner algo que tenga que ver con eso. Igual que con alcohol. Porque es promoción de consumo abusivo, consumo sin control…
- El Presidente también dijo: "La meta es para el Bicentenario que ese enfoque de salud sea el que prevalezca en la población, y de la mano de este, que mejoremos a través de la eficiencia todos los indicadores de atención de la seguridad social, como lo hemos comprometido en nuestro acuerdo de gobierno nacional". ¿Hay metas específicas?
- AA: Estamos empezando apenas a trabajarlo porque esto irá mucho de la mano del Plan de Desarrollo. Para efectos nuestros, hay que sentarse con los expertos a definir metas. Esto hay que entregarlo en octubre.