La visión industrial con que la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) maneja todas las consultas, particularmente la de Psiquiatría, ha convertido a esta especialidad médica en una “maquila” en momentos en que la población ha quedado a la deriva en la atención de sus trastornos mentales y del comportamiento, agudizados por la pandemia.
La denuncia la hace el presidente de la Asociación Costarricense de Psiquiatría (Asocopsi), Francisco Golcher Valverde. El psiquiatra reconoce que en la Caja hay una diáspora importante de profesionales en esa especialidad, pues 25 de los 86 que había, han dejado el sistema en años recientes.
Esta salida, que también afecta otras especialidades médicas, según dice Golcher, es particularmente crítica en un área de la Medicina que más bien necesita reforzar personal para permitir al país enfrentar una ola de problemas mentales, que incluyen ideación suicida, violencia de género y adicciones a sustancias psicoactivas.
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El siguiente es un resumen de la entrevista con La Nación, luego de que trascendiera la falta de médicos psiquiatras en el Hospital Nacional de Salud Mental (antes conocido como Hospital Nacional Psiquiátrico).
− ¿Por qué es relevante el papel de la Psiquiatría en el manejo de la enfermedad mental, sobre todo en la nueva pandemia que sigue a la de covid-19?
− Los trastornos mentales y del comportamiento son enfermedades, y el más indicado para su abordaje es el médico con especialidad en Psiquiatría. Es quien tiene los estudios y el conocimiento para hacer el abordaje y decidir si una persona se interna o no; es quien conoce sobre la prescripción de psicofármacos.
“La población quedó a la deriva con sus problemas mentales y del comportamiento. Es el resultado de una pandemia que nos obligó a encerrarnos, a poner distancia social, cual leprosos de las narraciones bíblicas.
“He aquí la génesis de los serios problemas de salud mental, secuelas de una pandemia en una población con síntomas depresivos y ansiosos, ataques de pánico, una población juvenil con ideación e intentos de suicidio, violencia de género, consumo de sustancias psicoactivas, violencia social desbordada con una alta criminalidad... Este es el panorama actual de nuestra población”.
− ¿En dónde encaja el psiquiatra dentro del rompecabezas de la atención en salud mental: de la prevención a la promoción (primer nivel de atención), hasta el tratamiento de trastornos mentales mayores?
− Si seguimos la historia natural de la enfermedad, el psiquiatra empieza desde la promoción de los factores protectores y continúa con la prevención de los factores de riesgo de la enfermedad mental. Esto, desde el nivel comunitario. Abarca la atención, curación y rehabilitación, también la reinserción social, como cuando se cerró la parte asilar de los hospitales Nacional Psiquiátrico y Chacón Paut. A esto se suma la empleabilidad de las personas recuperadas de una enfermedad mental. En todo esto está presente la figura del psiquiatra.
− ¿Cuál ha sido, históricamente, la relevancia que ha dado −o no le ha dado− la CCSS a la formación en Psiquiatría?
− Hay un problema estructural en la Caja, desde hace años, con una situación: la privatización, de la que venimos hablando desde la reforma al sector salud (años noventa).
“Es muy claro: si un servicio no da la talla, no tiene ni recursos ni personal, lo lógico es cerrarlo para que vengan otros. Este es el pequeño problema. Se han retirado 25 psiquiatras del sistema en los últimos años, y la generación de reemplazo no va a ser suficiente en el 2028.
“Tenemos una gravísima crisis en la salud mental de la población, no solo por la carencia y la diáspora de psiquiatras de la CCSS; también por las malas condiciones laborales, las carencias o estrangulamientos de los servicios dada la falta de recursos, una visión industrial en la consulta de Psiquiatría, cual maquila que produce consultas, pero la calidad ¿quién la mide y valora?
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“Se nos coló un intruso en el proceso de atención en salud en general y específicamente en Psiquiatría. Ahora en la consulta coexisten tres elementos: el usuario o paciente, el psiquiatra y la computadora. Esta última ocupa el mayor tiempo de la consulta. Los médicos tienen que abrir muchos archivos, digitar muchos datos y esto ocasiona que la relación médico-paciente se haya deteriorado. No hay tiempo para entablar una mínima empatía en 15 minutos para los pacientes de seguimiento o 30 minutos para los de primera vez. ¡No han terminado de sentarse y ya se tienen que ir!”
− ¿Vamos como el cangrejo? En momentos en que crece la demanda en volumen y complejidad, ¿la atención va para atrás?
– Sí, vamos para atrás porque la demanda de los servicios de Psiquiatría para la atención de los trastornos mentales y del comportamiento ha crecido de manera vertiginosa con la pandemia. Las consultas privadas y las de la CCSS están abarrotadas. Hay listas de espera.
“Si nosotros pudiéramos capacitar a los médicos generales en las guías de la OMS (Organización Mundial de la Salud) para personal no profesional en Psiquiatría, para que puedan dar un diagnóstico temprano y referir al siguiente nivel de atención.
“En los hospitales regionales y periféricos no hay equipos de Psiquiatría y Salud Mental, tampoco un servicio de Psiquiatría. En Guanacaste había dos psiquiatras y se pensionó uno. Lo que uno quiere es que el paciente esté más cerca de su hogar para no hacer una ruptura de la relación familiar y comunitaria. Se pretende que el Hospital Nacional de Salud Mental sea un centro altamente especializado y un centro de investigación y de docencia. Le quitan 200 camas para covid y no se las devuelven porque no hay psiquiatras”.
− ¿Cuál es el déficit país en Psiquiatría y cuál el de la CCSS?
− En la Caja había 86 psiquiatras, y con la diáspora de 25… (quedan 61). La CCSS tiene tres redes integradas de servicios de salud, y cada una tiene psiquiatras. No estamos cumpliendo con lo esperado de 4,9 psiquiatras por 100.000 habitantes. Estamos en 3,9.
– ¿Hay interés de los médicos en especializarse en Psiquiatría?
− En los últimos cuatro años, hubo un aumento en el número de residentes, pero cuando se gradúan se van para el sector privado. Renuncian porque están hartos de trabajar con covid y no con pacientes mentales, con malas condiciones de trabajo, no tienen vacaciones psicoprofilácticas, que es un beneficio necesario desde la salud ocupacional y no todos lo tienen. Terminan la especialización y se van.
− ¿Esta es una situación exclusiva de Costa Rica o pasa en otros países?
− En Centroamérica todavía están muy conformadas las redes de servicios. La formación de psiquiatras ha aumentado y no hay tanta diáspora de profesionales como se ve aquí, no solo con psiquiatras.
— "No hay tiempo para entablar una mínima empatía en 15 minutos para los pacientes de seguimiento o 30 minutos para los de primera vez. ¡No han terminado de sentarse y ya se tienen que ir!”
“El frío no está en las cobijas. El frío está en que no hay una política de formación de recursos humanos de acuerdo con las demandas y necesidades de la población en todas las especialidades”.
− En todo este escenario, ¿que ha hecho −o dejado de hacer− el Ministerio de Salud, su secretaría de Salud Mental (de la que usted fue cabeza)?
− El tema se ha discutido mucho en la Asociación de Psiquiatría. Hemos enviado cartas a las autoridades de la CCSS: hasta a la vicepresidenta de la República (Mary Munive), que es médica. Hemos enviado cartas y no hemos tenido respuesta.
“Hay otro problema muy serio que también ha sido denunciado: en la CCSS no hay una comisión de Psiquiatría. Lo que hay es una comisión de Salud Mental integrada por diferentes profesionales. Entonces, ahí es donde la mula botó a Genaro”.
− Desde la sociedad civil, por ejemplo, municipalidades, asociaciones de desarrollo, ¿se han explorado esos territorios para avanzar en lo que no se ha hecho en otros niveles?
− Cuando yo estaba de jefe de la Secretaría de Salud Mental, se crearon instancias regionales y locales que fueron muy difíciles de establecer. Entiendo que han hecho un buen trabajo. Si hubiera voluntad política, se podrían convertir en instancias locales y regionales de salud mental y Psiquiatría.
− Tal parece que estamos paralizados. Si esto sigue así, ¿para dónde vamos?
− Bueno, ¡que Dios nos agarre confesados! Desde la Asociación logramos hacer una comisión de salud mental en el Colegio de Médicos para capacitar en las sedes regionales a médicos generales. Es como hacerle el trabajo a la CCSS de capacitar a estos profesionales, que están ayunos sobre cómo manejar un problema psiquiátrico.
“La respuesta no puede esperar. Tenemos una descompensación social por la falta de atención a las demandas y necesidades de salud de la población en general, y atención de los trastornos mentales y del comportamiento específicamente”.
− ¿Qué le puede decir a las personas que en este momento enfrentan problemas emocionales y mentales?
− Hay que trabajar en los factores protectores y en la prevención de los factores de riesgo desde el nivel comunitario y los hogares. Hacer actividades recreativas y de esparcimiento como núcleo familiar. Prevenir todos los problemas de violencia doméstica, de género, el consumo de sustancias psicoactivas, y los problemas económicos, el aumento de la criminalidad y del narcomenudeo. Una política debe ir dirigida a la comunidad para favorecer los factores protectores y trabajar en los factores de riesgo.