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Los usuarios de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) podrían ser remitidos a médicos privados cuando el Ebáis de su localidad no tenga cupos disponibles. La medida forma parte de un planteamiento incluido en la nueva política de sostenibilidad del Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM).
Este instrumento, denominado Política Institucional de Sostenibilidad del Seguro de Salud 2025-2033, fue aprobado el 5 de marzo en la sesión N.° 9588 de la Junta Directiva de la CCSS. El documento plantea estrategias, programas y proyectos para ampliar la cobertura, fortalecer los ingresos y mejorar la eficiencia del SEM durante los próximos ocho años.
Entre sus principales ejes figura la diversificación de fuentes de financiamiento y la optimización de procesos y servicios. En esta última línea se incluye la propuesta de fortalecer alianzas público-privadas, con la opción de conformar una red de atención privada que supla la demanda de citas cuando los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (Ebáis) no tengan capacidad.
En entrevista con La Nación, el gerente financiero de la CCSS, Gustavo Picado, explicó que la iniciativa se basa en un principio de “libre elección médica”.
Bajo este esquema, los pacientes podrían acudir a una red preestablecida de profesionales privados cuando el área de salud local no tenga cupos disponibles. No obstante, se contemplarían restricciones para evitar un uso indiscriminado del beneficio.
“Aquellas personas que asistan a ciertos Ebáis y que el cupo del centro médico no sea suficiente, ahí le pueden dar un tiquete o cupón para que asista y atienda su necesidad de salud en una red preestablecida, con médicos que están registrados, a través de un sistema donde la gente pueda identificar cuál es el médico que tenga espacio en la agenda”, explicó Picado.
El jerarca indicó que la CCSS asumiría el costo de la atención y pagaría al profesional un monto previamente definido. Para ello, según añadió, será necesario establecer tarifas y definir el funcionamiento técnico, normativo y financiero de la iniciativa en caso de implementarse.
Asimismo, precisó que la atención sería brindada por médicos en modalidad mixta, mientras que la Seguridad Social se encargaría de suministrar los medicamentos y los exámenes diagnósticos.
“Si alguien llega a un Ebáis y no tiene una cita, se le habilita un ticket para que pueda ir donde ese proveedor y satisfacer esa consulta de ese día en particular. Hay que poner restricciones, porque no puede ser que un paciente vaya 810 veces“, aclaró el gerente, durante la sesión de Junta Directiva.
CCSS proyecta aumento en gasto de atención en Ebáis
La propuesta de establecer una red médica privada que brinde atención en determinadas áreas, cuando el servicio no dé abasto, se enmarca en un contexto en el que la institución autónoma prevé un crecimiento exponencial en el gasto por los Ebáis para los próximos años.
De acuerdo con la última Valuación Actuarial del Seguro de Salud, publicada en el 2022, la Dirección Actuarial y Económica proyectó que el gasto en atención médica en los centros de atención básica en el 2036 sería cinco veces superior al estimado para el 2026.
La CCSS prevé para este año un desembolso cercano a ¢1,1 billones en atenciones, cifra que ascendería a ¢5,9 billones en un plazo de diez años. Esto equivale a un incremento de 432,2% respecto al monto inicial.
En ese contexto, el análisis del gasto proyectado para los próximos diez años evidencia una tendencia exponencial al alza.
Por otra parte, los registros históricos de consultas médicas brindadas por la CCSS muestran, a lo largo de 24 años, un crecimiento sostenido. Estos datos abarcan atenciones en clínicas, hospitales y áreas de salud (Ebáis).
En el 2000 se contabilizaron 7,7 millones de consultas, mientras que en el 2024 la cifra alcanzó los 11,2 millones.
Al revisar el comportamiento reciente, en el 2019 la Caja registró 10,9 millones de atenciones. Dicha cifra disminuyó en el 2020 debido a la pandemia, pero se recuperó a niveles similares en el 2021. Tras una leve reducción al año siguiente, retomó su tendencia ascendente.
Mejorar eficiencia de alianzas público-privadas
Gustavo Picado indicó que, además de la propuesta de libre elección médica, la institución autónoma busca fortalecer las alianzas público-privadas, como parte de la nueva política de sostenibilidad del SEM.
En ese sentido, recordó que la contratación con proveedores externos −mediante cooperativas, asociaciones y otras entidades− ha sido una práctica histórica que se pretende ampliar para garantizar la eficiencia de los servicios y su verdadera universalización.
Para ello, enfatizó la necesidad de establecer convenios con reglas y tarifas previamente definidas, que faciliten la contratación de bienes y servicios.
Bajo ese esquema, ante una emergencia sanitaria o requerimientos por capacidad hospitalaria, sería más ágil coordinar servicios con condiciones y precios ya acordados.
“¿Qué es lo que nos ha pasado cuando tenemos emergencias? Que salimos, ponemos una licitación, pero el sector privado no sabía que queríamos contratar algún tipo de servicio. Ellos no necesariamente tenían la capacidad instalada, no conocíamos los costos y las tarifas que íbamos a poder establecer", explicó Picado.
“Entonces, en esos momentos −que es cuando más se necesita− normalmente el modelo de tener servicios privados contratados por la Caja no opera de la manera más eficiente. De ahí que creemos que es importante hacer un marco”, agregó.
Asimismo, el gerente financiero señaló que la nueva política apunta a evitar la duplicidad de exámenes e imágenes médicas.
Lo anterior implica habilitar laboratorios y centros de imagenología con sistemas interconectados, de modo que la información acompañe al asegurado cuando se traslade entre el sector público y el privado.
“A un paciente en menos de ocho horas, en lo público y en lo privado, le hicieron la misma batería de imágenes”, comentó Picado.
‘Una alternativa viable’
El exviceministro de Salud, Mauricio Vargas Fuentes, explicó a este diario que la salud debe entenderse como un derecho humano que el Estado está obligado a garantizar.
En ese marco, afirmó que la CCSS enfrenta una debilidad estructural, pues no tiene plenamente definido su modelo de gestión ni los recursos necesarios para atender la demanda, lo que dificulta dimensionar la brecha entre lo que posee y lo que aspira a ofrecer en términos de servicios.
En ese contexto, planteó que la tercerización como la planteada por la Gerencia Financiera puede ser una alternativa viable, siempre que esté adecuadamente estructurada.
“Lo primero es tener claridad sobre los costos y definir qué puede hacer la Caja y qué debe adquirir afuera”, explicó.
No obstante, advirtió de que este mecanismo implica riesgos que deben gestionarse, entre ellos los de carácter organizacional, financiero e institucional.
Aun así, sostuvo que, si se implementa correctamente, esta vía podría contribuir al control del gasto, siempre que se garantice la calidad del servicio y se definan con precisión los perfiles profesionales requeridos.
