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Hasta hace poco, el Hospital San Juan de Dios anotaba en hojas de papel el uso de unos dispositivos cardíacos conocidos como stents, cuyo costo no baja de los $2.000 cada uno.
El registro, además de manual y rudimentario, tampoco cumplía con la información básica para controlar la utilización de estos aparatos. En varios casos no se apuntaban datos elementales; entre ellos, el nombre del cirujano que realizó el procedimiento, la fecha o el nombre y cédula del paciente.
Fue hasta el año pasado cuando este sistema manual de registro y control fue oficialmente cambiado por uno digital. El proceso para ese cambio se desarrolló siete años.
Ileana Balmaceda Arias, directora médica del San Juan, dijo que a pesar de lo rudimentario del proceso anterior, este era el único hospital de la Caja que, al menos, contaba con ese control.
“Se llevaba en un papelito y, en una era digital, eso es contradictorio porque requería mucho esfuerzo humano habiendo programas y opciones que podrían mejorar. Se registraba el código a mano, pero aquí hay mucho dinero de por medio para llevar un control de este tipo, que se puede prestar para mucho”, admitió Balmaceda.
El San Juan de Dios llevó el registro de esa manera, exponiendo al hospital a cualquier cosa, admitió la directora. “Gracias a Dios, no se concretó nada. Aunque fueron controles manuales o más tardados, siempre existieron controles”, aseguró.
Las debilidades en este sistema quedaron expuestas en un informe de la Auditoría Interna de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), de febrero de 2015. La investigación fue solicitada por el San Juan, aclaró su directora.
El informe ASS-070-2015 obligó a este centro de salud a reforzar todos los controles en el uso de stents y otros dispositivos tanto entre los cardiólogos intervencionistas, especialistas en Vascular Periférico y Neurocirugía que los utilizan en procedimientos de hemodinamia, como entre las casas proveedoras de los aparatos.
Estas últimas, llegaron a acumular meses de atraso en el trámite de las facturas con el consiguiente aumento en los costos de inversión para el hospital pues las compras se cancelan en dólares.
Entre el 2011 y el 2014, el San Juan invirtió $7,5 millones en la adquisición de esos dispositivos.
En el primer semestre del 2018, la suma ya ronda los $2 millones, y para finales de año amenaza con superar los $3,1 millones invertidos en el 2017. El monto solo incluye la adquisición de los stents.
Estos aparatos están entre los dispositivos médicos de mayor uso y costo en la Caja.
Su utilización se ha disparado de la mano del incremento en las enfermedades coronarias vinculadas con la obesidad, el sedentarismo, la diabetes, la hipertensión y el envejecimiento de la población.
Son tubos de malla fabricados con acero autoexpandible que se colocan dentro de la arteria coronaria para mantener el vaso dilatado.
Se implantan en personas que tienen bloqueadas las vías coronarias, uno de los problemas de salud más frecuentes en la población.
Disminuir el nivel de riesgo
La Auditoría Interna llama a sus hallazgos en el informe “oportunidades de mejora”, mas lo cierto es que son debilidades graves que exponían al San Juan a un gran riesgo.
Balmaceda Arias aclaró que esa investigación fue solicitada por el mismo hospital cuando ella y las jefaturas a cargo del servicio de Cardiología y del área de Hemodinamia se percataron de lo rudimentario de los controles en compras tan sensibles.
“El doctor Arauz (Jorge Arauz Chavarría, actual jefe del servicio de Cardiología), quien asumió por esos años la jefatura, dijo que era mucho dinero y responsabilidad, y necesitaba tener mejores controles. Lo más sencillo fue pedir ayuda a la Auditoría. Le presentamos la situación y le pedimos ayuda para encontrar la salida administrativa”, dijo Balmaceda.
Los investigadores encontraron importantes fallos en los registros. A partir de la cantidad de stents colocados a pacientes con datos incompletos, la Auditoría sumó el costo de esos fallos, superior a los $215.000.
“La existencia de información no confiable en el Sistema de Clínica de Hemodinamia, puede ocasionar que se asuman decisiones erróneas a partir de datos estadísticos que no reflejen la realidad, y la posibilidad de no detectar acciones irregulares en cuanto al uso y consumo de los insumos de procedimientos quirúrgicos de la unidad”, advierte el informe.
Balmaceda admite que también se acumularon facturas atrasadas para el pago a proveedores.
‘Casado’ con un proveedor
Uno de los hallazgos más relevantes de este informe tiene relación con el uso de los stents de parte de uno de los cinco especialistas en Hemodinamia del San Juan.
La Auditoría recomendó al hospital adoptar acciones administrativas –que no especificó en su informe– pues en sus indagaciones encontraron que este médico solo colocaba dispositivos de una única casa proveedora.
Era, además, quien más procedimientos hacía y más stents colocaba por paciente en relación con sus otros colegas de especialidad.
Entre el 2011 y 2014, el San Juan de Dios tenía disponibilidad de escoger estos dispositivos entre cinco casas proveedoras.
Sin embargo, el médico en cuestión solo usaba los de una única empresa. Cuando le pidieron explicaciones, justificó su comportamiento diciendo que las especificaciones técnicas del stent que él utilizaba eran las que cumplían con los requerimientos de sus pacientes.
Este mismo profesional fue el que intervino al 40% de las personas a quienes, durante ese mismo periodo, les colocaron más dispositivos cardíacos en el San Juan.
Entre los 54 que reunían esas características, 21 fueron atendidos por este especialista. A uno, le colocó 13 stents; a otro 8; a otro siete. Todos de la misma casa proveedora.
Luego de las revelaciones de la auditoría, el hospital solo conversó con el médico. Los encargados de hacerlo fueron el jefe de Cardiología, Jorge Arauz Chavarría, y el jefe del Servicio de Medicina, Mario Sibaja Campos. Arauz y Sibaja dicen que administrativamente no están facultados para hacer más.
Según contaron estos dos especialistas, a esta persona se le informó sobre los resultados de la investigación y, además, se le prohibió usar el laboratorio de Hemodinamia fuera de sus horas laborales, como también detectaron los auditores.
Balmaceda aclaró que no se encontró evidencia de que este último comportamiento correspondiera al clásico ‘biombo’; es decir, a la atención de pacientes privados en servicios de atención públicos, brincándose la lista de espera tras pago al profesional en Medicina.
"La Auditoría no encontró evidencia de conflicto de intereses y nosotros tampoco la encontramos. Nosotros nos reunimos con él y le comunicamos la recomendación que nos había dado la Auditoría. Se le expresó que habíamos visto que él utilizaba dispositivos de una compañía en especial, mientras los demás hemodinamistas eran más variados en el uso.
“Le preguntamos que si había una razón de peso. La razón que nos dio es que él creía que todos los dispositivos e
ran buenos, que iba a ayudar, pero que él se sentía técnicamente más cómodo con un tipo de dispositivos.
"Es una razón difícil de refutar porque aquí no solamente entra el tipo de dispositivo sino la destreza de cada cual”, explicó Jorge Arauz, quien dijo que los médicos se amparan también en la llamada “libertad de cátedra”.
De acuerdo con información del 2017 y el primer semestre del 2018, aportada por el San Juan de Dios a solicitud de este diario, a pesar de esa conversación sostenida con sus jefaturas tres años atrás, este cardiólogo intervencionista todavía mantiene un comportamiento similar al detectado por la Auditoría.
De acuerdo con los últimos datos, sigue a la cabeza en el uso de stents en relación con sus otros colegas. Además, en promedio, coloca más de estos dispositivos por paciente y es quien acumula las mayores inversiones en el uso de estos aparatos.
Actualmente, el San Juan cuenta con nueve casas proveedoras de estos insumos, pero él continúa implantando stents que son mayoritariamente de una única empresa.
El año pasado, intervino a 129 pacientes a quienes colocó un total de 392 stents (un promedio de más de 3 dispositivos por persona), para una inversión total para la CCSS de $979.900. De ese gran total, $967.500 correspondían al producto de un solo proveedor.
En total, ese año el hospital intervino a 625 enfermos a quienes implantó un total de 1.271 stents.
Medidas de corrección
El informe de auditoría forma parte de varias acciones que el San Juan se ha visto obligado a ejecutar desde el 2011, cuando según sus autoridades comenzaron a identificar “síntomas” de que algo no se estaba haciendo como se debía.
Arauz reconoce que poner en ejecución sistemas digitales no es sencillo. Requiere mucho tiempo, como lo tomó, por ejemplo, implantar la práctica de usar un lector óptico para el control de las facturas de cada uno de los insumos utilizados en las salas de hemodinamia.
Solo en los procedimientos de angioplastía –donde se colocan stents–, hay tres filtros por los que se debe pasar para registrar ahora el uso de cada insumo que se le coloca a un paciente.
Uno de esos filtros es digital, y está directamente conectado con el sistema de expediente electrónico. Hay otros filtros manuales, que igualmente son revisados y vigilados por los auditores de la Caja en sus inspecciones periódicas, informó Arauz.
Mario Sibaja Campos explicó que están por iniciar una investigación prospectiva para determinar, científicamente, la conveniencia del uso de cada dispositivo médico.
Esto, según dijo, es con el fin de tener más elementos técnicos para fundamentar la decisión de utilizar un insumo y no otro. Actualmente, no se dispone de esa información, aclaró Sibaja.
Además, están por empezar a probar lo que se conoce como “doble operador”, un esquema de trabajo para el cual requieren dos cardiólogos participando en un mismo procedimiento: uno, interviniendo al paciente, y el otro revisando la técnica para emitir, de ser necesario, criterio clínico sobre la terapia que está recibiendo el paciente.
Este segundo médico, por ejemplo, emitiría un criterio técnico imparcial y adicional sobre la cantidad y el tipo de dispositivos a implantar en un paciente por el colega que lo está interviniendo en sala.
El hospital también readecuó todas sus instalaciones y agilizó sus procesos. Para esto, tuvo que concursar por los fondos provenientes de la ley de control del tabaco para tener acceso a $1,5 millones.
Esos fondos, le permitieron integrar físicamente las salas de hemodinamia con la Unidad Cardíaca para agilizar el flujo y la atención de pacientes provenientes de áreas como Emergencias, consulta externa y hospitalización.
“Esta Unidad Cardíaca es considerada por la DAI (Dirección de Arquitectura y Diseño), de la Caja, como modelo para replicar en los otros hospitales”, acotó Arauz en referencia al nivel de producción que han logrado desarrollar a partir de las llamadas “oportunidades de mejora” que les citó la Auditoría.
Compra centralizada
Las compras de stents las han realizado por separado cada uno de los hospitales con servicio de Hemodinamia: San Juan, México y Calderón Guardia.
La Nación solicitó los datos a estos dos últimos, pero no fue posible que enviaran la información requerida para el cierre de esta nota.
Desde el 2016, la CCSS está trabajando en una compra centralizada. Está todavía pendiente de adjudicación.
Es la licitación 2016LN-000020-05101 por más de $16 millones la cual, según explicó la CCSS, "es una compra consolidada cuyos alcances fueron definidos por el área de Planificación de Bienes y Servicios, para ser ejecutada por los hospitales nacionales (México, San Juan de Dios y Rafael Angel Calderón Guardia)
“Esta compra se promueve al amparo de la Ley de Contratación Administrativa y su reglamento, bajo las modalidades de entrega por consignación y según demanda, lo que implica una estimación con base al consumo histórico pero una adjudicación por precio unitario. Esto conlleva a una ejecución presupuestaria únicamente respecto a los insumos requeridos”, explicó por medio de la oficina de prensa de la Caja Andrea Vargas Vargas, jefa de la subárea de Reactivos, en la Dirección de Aprovisionamiento de Bienes y Servicios de esa institución.
Esta adquisición se diferencia de otras en que se adjudica a múltiples proveedores, seleccionados con base en el criterio de los médicos y según la fisiopatología de cada paciente.
La cantidad de ítemes con la que se promovió la compra, informó la CCSS, fue de 216, pero luego del análisis financiero, técnico y administrativo, se recomendó a la Junta Directiva de la Caja adjudicar 174 itemes. Los restantes 42, se recomendó declararlos infructuosos, explicó Vargas.
Se sabe que las compras centralizadas abaratan costos. Esta sería una de las razones para impulsar esta licitación para los tres hospitales, incluido el San Juan.
