Innovar es una palabra que menciona con frecuencia Román Macaya Hayes, actual presidente ejecutivo de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Y junto a ella, informatizar. Agrega otra: transparencia.
Quizá esto se deba a su formación como científico en el área de bioquímica, y a su trayectoria como empresario.
Una institución como la Caja, que maneja un presupuesto cercano a los ¢4 billones anuales, asegura Macaya, está obligada a innovar mediante la digitalización de todos sus sistemas, para garantizar la transparencia de la gestión.
Con apenas 12 días de haber asumido las riendas de la CCSS, Macaya conversó con La Nación. Inevitablemente, la intervención de la Dirección de Aprovisionamiento es un tema pues detectó un gran desorden en el manejo de insumos hospitalarios y el desabastecimiento de medicinas.
Este es un resumen de la entrevista.
– ¿A qué se refiere usted cuando habla de dar prioridad al tema del envejecimiento durante sus cuatro años al frente de la CCSS?
-–Cuando hablamos de dar una enorme importancia al envejecimiento no es que vamos a llenar el país de hospitales geriátricos porque hay que atender a esta población, sino resaltar lo que implica para la Caja y para el país tener una población que se está envejeciendo a una de las tasas más rápidas del mundo. Nosotros vamos más que a triplicar la cantidad de personas mayores de 65 años, en 32 años. Entre hoy y el 2050 ese grupo etario pasará de unas 400.000 personas a casi 1,3 millones, y eso nos pone grandes retos en los dos seguros de la Caja, el de salud y el de pensiones.
“Obviamente, vamos a aumentar la cantidad de pensionados pero también ese grupo es el que más consume per cápita servicios de salud. ¿Quiénes están ocupando las camas en los hospitales? La mitad de los días de hospitalización la ocupa ese grupo etario. Si ese grupo se triplica en 32 años, cualquier cosa que represente la mitad hoy se vuelve 1,5 veces de aquí a 32 años. Entonces, la capacidad resolutiva que necesitamos es algo que tiene que crecer más rápido que lo que van a crecer nuestros recursos.
"Vamos a tener que resolver más y atender mejor a nuestra población sin tener proporcionalmente más recursos. Esa capacidad resolutiva hay que crearla en menos de la mitad del tiempo de los 77 años que tiene la CCSS de existir. El reto económico, de recurso humano y hasta social es totalmente nuevo. Estamos en territorio nuevo. Tenemos que usar tecnología, la innovación con el último conocimiento de la Medicina basada en la evidencia para ver cómo podemos lograr esa meta”.
– ¿El cómo? Tres acciones muy concretas que usted piense hacer en cuatro años…
– Probablemente menos de cuatro. La idea es ir encaminando porque no se puede lograr todo en menos de cuatro años, un proceso de actualización tecnológica de la CCSS, de inversiones estratégicas que resuelvan cuellos de botella, por lo menos en infraestructura, que no nos permiten lograr esa mayor productividad en los centros de salud. Esa inversión también incluye el recurso humano.
“Es una tendencia creciente estar actualizado tecnológicamente, en la capacitación del recurso humano y la innovación, cómo podemos resolver más a nivel de atención primaria. Ver cómo algo que solo se hace hoy en un hospital de tercer nivel se pueda hacer en un Ebáis. Eso no va a ser simplemente poniendo especialistas. Hay que ver cuáles procesos y protocolos nuevos se pueden implementar a nivel primario. No se trata de eliminar la necesidad de hospitales de tercer nivel, pero sí ver cómo se reduce la demanda o su crecimiento en el tercer nivel”.
– Pero esto ya se venía haciendo. Hace cuatro o cinco años la CCSS empezó a revisar los flujos de procesos… pero, en concreto, cuáles son esas medidas o requerirá un nuevo diagnóstico para ver dónde hay que intervenir.
– Este es mi día número 12 en la CCSS… (la entrevista se hizo el 21 de agosto).
– Pero usted conoce sobre la institución.
– Sí, pero todavía tengo que conocer la gente y escuchar las partes para orientar las decisiones de la mejor manera. Tenemos un nuevo gerente médico, el doctor Roberto Cervantes, que está dando excelentes resultados en corto plazo. Él está fortaleciendo su equipo para atender estos grandes retos. Ya sea listas de espera, digitalización o implementación del EDUS (Expediente Digital Único en Salud). No hay varitas mágicas, pero sí hay que fortalecer la informatización y el uso de información oportunamente en la CCSS en todo. Desde la compra de medicamentos hasta diagnósticos, a la mejor gestión hospitalaria en término de uso de camas… Es continuar mejorando la gestión. Es un tema de equipos, de personas.
– Que no pase lo de la Dirección de Aprovisionamiento…
- Exactamente. Estamos en medio proceso de intervención. Ya hay lecciones aprendidas. Tenemos que informatizar el sistema. Ya se ha ido avanzando hacia acelerar la automatización de es tipo de compras.
– ¿Se sorprendió usted con lo que pasaba ahí? Cuando se dijo que no había ni siquiera un historial de cumplimiento de proveedores… David Valverde (director de la intervención) habló de impunidad…
– Ahí es cuando yo hablo de que na actualización tecnológica no solo es en el Ebáis o el hospital, es en el sistema de gestión. Tener esos sistemas informatizados. Tener compras en el sector público. Ya se ha avanzado en el Sicop (Sistema Integrado de Compras Públicas). Estamos a la espera de una cotización por parte de Racsa para capacitar a 1.000 funcionarios, porque nosotros tenemos 200 unidades de compra en la seguridad social. Pero vamos hacia eso: un sistema más transparente de compras donde estandaricemos el proceso de seguimiento y, si es necesario, el proceso sancionatorio de proveedores que incumplan. El no tener el proceso sancionatorio estandarizado no necesariamente lleva al desabastecimiento pero al menos crea un precedente y hace que los proveedores se cuiden más.
– Con el conocimiento que usted, como estudioso de la Caja, tiene de la institución, ¿de verdad ve eso posible?
– Yo sí lo veo posible. Creo que la Caja tiene gente excelente y eso desde que ingresé me he encontrado gente comprometida con la misión de la Caja. Son cajistas. Como en toda institución, hay personas que tal vez se van a resistir al cambio, pero la necesidad de informatizar nuestro sistema de gestión, de compras y crear más transparencia, es una necesidad capital, ¡y va!
–¿Y hay recursos?
– Sí.
– Desde la Gerencia Financiera se había iniciado un plan de innovación…
– Sí, vamos a irle dando seguimiento a esos avances. La Junta Directiva autorizó una elaboración de un plan de reingeniería del área de compras. En este momento, estamos en una modalidad más de intervención pero muy pronto vamos a estar cambiando el chip a una modalidad de reingeniería: cuáles son las lecciones aprendidas, cómo evitamos que esto suceda otra vez y qué recursos se requieren (humanos, tecnológico, logísticos), cómo modernizamos nuestros sistema logístico para que esto se maneje más como una empresa. Que entregue oportunamente, que lleve un inventario informatizado… todo el esquema. Es algo que requiere de esa reingeniería, y estamos evolucionando hacia esa mentalidad.
– David Valverde (director de la intervención de la Dirección de Aprovisionamiento) hablaba de impunidad. Decía que la sensación en la Caja es que no pasa nada. Sin entrar en una cacería de brujas, ¿qué piensa hacer para que los debidos procesos no acumulen años y años?
– Ya hay procesos encaminados en el Ministerio Público. Yo sería muy aventurado a mis 12 días comenzar a sentar responsabilidades, especialmente en un proceso encaminado. Lo mejor es no opinar. Ahí que cada palo aguante su vela. Pero en paralelo, y no dependiendo de ese resultado, nosotros no debemos distraernos en la tarea que debemos hacer, que es modernizar el esquema de aprovisionamiento de nuestra unidad de compras. Es un presupuesto muy grande (casi $320 millones). No hemos encontrado evidencia de un mal manejo de fondos. Lo que hemos encontrado hasta el momento es lo que ustedes ya han reportado: procesos que van encaminados a crear esa sensación de que si yo entrego tarde no hay consecuencias…
– ¿A qué se refiere cuando dice que no hay evidencia de mal manejo de fondos, si se han encontrado procesos sancionatorios retardados donde la CCSS pierde $660.000 en 38 casos…? ¿Eso no es mal manejo de fondos públicos?
– Eso es falta de aplicación de un proceso poscompra (sic), de seguimiento a los compromisos contractuales: entrega, calidad, oportunidad para la disponibilidad del medicamento. Y sí, tienen consecuencias que pueden ser económicas si hay una sanción o multa que no se cobró, pero no estamos hablando de un mal manejo de $320 millones por año.
– ¿Dolo? ¿Que alguien que quiera robarse la plata?
– De nuevo, no quiero adelantar criterio, pero lo que estamos viendo es en el seguimiento de esos contratos, cómo se está cumpliendo con el compromiso contractual por cada proveedor.
– ¿Impericia, negligencia, imprudencia?
– Mejor esperemos a que pase el proceso. Estamos por recibir un nuevo informe en la Junta Directiva. Hay procesos en el Ministerio Público. Dejemos que eso avance.
– Pero, ¿sí podría decir usted que en este caso se va a sentar un precedente?
– Usted preguntaba si yo creo en que se pueden hacer cambios, y yo le reitero que sí. Que sí van a haber cambios porque ese proceso mucho de la provisión de salud cada vez más depende de medicamentos nuevos que sustituyen otro procedimiento. Tenemos que tener un sistema muy eficiente de compra de medicamentos, de monitoreo de precios, de estar previendo las tendencias en el desarrollo de las terapias…
– Pero la CCSS está lenta en eso…
– No está lenta porque esto es un mundo nuevo. Apenas hoy, en la historia de la Medicina muchas están empezando a aprobarse por la FDA o por la EMEA (agencias reguladoras de medicamentos en Estados Unidos y Europa, respectivamente). Es el momento de que pensemos estratégicamente cuál es la Caja que queremos en diez o 20 años, y qué necesitamos que sea la Caja. Si vamos a aprovechar toda esa innovación médica o biomédica.
- Conociendo como funcionan las farmacéuticas, ¿Costa Rica, la CCSS, podrá tener acceso rápido y a buen precio a esas tecnologías?
– Ahí es donde debemos tener una buena capacidad de negociación con las empresas que proveen estas nuevas tecnologías y buscar nuevas modalidad para tratar de reducir esos costos. Muchos de estos productos son casi un procedimiento más que un producto. No es una pastilla en un anaquel. Es un proceso que se hace a su gen o a sus células y es personalizado. Es un mundo donde tenemos que ver dónde juega la CCSS en este mundo, y cómo proveemos lo último en tecnología a nuestros asegurados. Ahora bien, los recursos sabemos que son limitados. El gasto en salud incrementa más rápido que el crecimiento económico en casi todos los países del mundo, especialmente los que se están envejeciendo. Esto nos mete en esta camisa de fuerza de tener que ser más eficientes, menos costos, prevenir complicaciones y resolver problemas en el nivel primario.
– Ahí quisiera tocar el tema de la judicialización de la salud, precisamente ante estos escenarios a los que nos estamos enfrentando. Ahora son medicamentos, pero más adelante serán esos procesos, incluso fuera de país. ¿Cómo ve usted este tema?
– Es algo que trasciende la Caja. Es donde tenemos que revisar nuestra modalidad de decisión de qué cubre la Caja. Creo que tenemos que igual entrar en un diálogo con la Sala IV sobre cómo se evalúan estos nuevos tratamientos, quién es ese perito experto que puede asesorar de una forma objetiva y neutral. Porque también estas son áreas muy técnicas y un paciente quiere lo mejor, lo cual es totalmente entendible, pero qué es lo mejor, ahí es donde la decisión tiene que estar basada en la ciencia.
– La CCSS, sabiendo que esto tiene un impacto en sus finanzas, ¿piensa tomar alguna medida administrativa para que los médicos lo piensen dos veces antes de prescribir?
- De nuevo, aquí viene la medicina basada en la evidencia. Es un tema cultural que hay que continuar cultivando en la Caja. Hay que promover la investigación en todo sentido: desde protocolos nuevos de tratamiento que pueden abaratar costos y pueden ser más costo-eficientes, a valoración de estudios o de factores que contribuyen a una enfermedad, a estudios comparativos para determinar por qué un medicamento es mejor que otro.
– Esa es la parte más científica, ¿pero en la administrativa: hay alguna advertencia que piensen lanzar a los funcionarios?
– Es que ya hay un proceso. Un medicamento que un médico tratante
– A pesar de los esfuerzos (plan de atención oportuna a las personas, con su millonario pago de horas extra por JPH), siguen apareciendo casos de asegurados con prolongadas esperas. ¿Cuál será su enfoque en este tema?
– No es un plan nuevo, sino continuar fortaleciendo ciertas áreas. La UTLE (Unidad Técnica de Listas de Espera) es una de ellas. El Dr. Cervantes ha ido fortaleciendo su equipo. Acaba de cambiar al director de la UTLE.
“Es un tema hasta cierto punto de personas, muy enfocadas y capaces de hacer lo que hay que hacer, de regular esas horas extra, esas jornadas extraordinarias asegurando que la productividad en el horario ordinario se llegue a ciertos compromisos antes de habilitar las horas extraordinarias”.
– ¿Las justifique?
– Las justifique, exactamente. Abrir segundos turnos, pero eso en algunos lugares no es tan fácil por la falta de especialistas. Aquí tocamos otro tema, que es el de la formación de especialistas. Todo lo que sea mejorar la eficiencia de las unidades, una mejor gestión de camas, de procedimientos, de quirófanos, de la misma lista, y más de largo plazo resolver más a nivel primario para que no lleguen tantas complicaciones a nuestros hospitales de tercer nivel. Hay hospitales donde uno de cada cinco pacientes que llega a Emergencias llega por alguna complicación.
– Los CAIS desaprovechados. El de Desamparados descubrió su maternidad durante la crisis del Hospital Calderón Guardia.
– Hay que integrar mejor la red.
– Desde hace dos años la CCSS no da cifras sobre listas de espera. ¿Conoce usted los últimos datos de pacientes y tiempos de espera en consulta externa, procedimientos y operaciones? ¿Qué piensa usted sobre el manejo de esas cifras?
– Yo creo que hay que definir cuáles listas de espera. A veces se habla de ‘la lista de espera’, pero igual podemos hablar de la lista de espera de radioterapia, de oftalmología... Entonces, cuando uno ve muy puntualmente, uno ve que en este hospital hay una lista de espera de tanto, entonces gestionemos para que esto se reduzca. Cuando se ve a nivel global, parece un poco más incierto. Entonces, hay que enfocarse en cada tipo de lista de espera.
– Usted sabe que con los números también se puede jugar de muchas maneras. Llevamos varios años hablando de depuración de listas. Se habló de que a junio del 2017 no debía haber pacientes esperando antes del 2015. ¿Cómo hacerlo? Usted que habla de innovación, ¿qué piensa hacer con ese tema porque desde afuera aún no se ve mucha transparencia?
– Eso es a lo que queremos llegar: esa mejor gestión de la UTLE, que es una punta de lanza en esta iniciativa. El Dr. Cervantes sabe que esto tiene una altísima prioridad para la ciudadanía. Usted le pregunta a cualquier persona en la calle y a pesar de que la Caja es probablemente la institución más querida, casi en la misma oración dice ‘pero dura mucho en que me atiendan’. Algunas cosas podemos implementar mejoras más rápidamente con gestión y otras requieren inversiones en quirófanos, en más camas de recuperación hay ciertos cuellos de botellas que no se resuelven de un día para otro. No podemos prometer eso.
"Es ir ejecutando. El nuevo gerente médico está muy enfocado en esto. Viene del hospital de Heredia, que ha tenido resultados muy interesantes. Es una persona de hacer y no de quedarse en el diagnóstico. Claro, hay que basar las políticas en buena información, y eso es lo que queremos recopilar. Ambos somos nuevos, pero tenemos esto como una prioridad. Sí quiero dejar claro que hay listas de espera porque, de nuevo: no es una lista, son diferentes tipos, que dependen de inversiones en equipo, infraestructura y recurso humano que vamos a realizar pero que no es solucionable de un día para otro.
"También resaltar que en un sistema de salud como el de Costa Rica, donde hay cobertura universal, la demanda siempre va a florecer a tal punto que existirán listas. Y existirán en Reino Unido, en España, o donde quiera que tenga un sistema similar a esto. Lo importante es qué tan rápido avance la lista. Y a esos nos vamos a enfocar: a tiempos de espera y no a la lista.
– Desde la gestión de Álvaro Salas (1994-1998), palabras más o palabras menos, los presidentes ejecutivos dicen lo mismo. ¿Podemos confiar en que esto se va a resolver, que se va a tener, sí, una lista de espera, pero estratégicamente administrada?
"Esto es lo que podemos ofrecer, una mejor gestión. Al mismo tiempo de todo esto, tenemos en el entorno ese envejecimiento de la población que dispara el consumo de servicios, y por eso tenemos que enfocarnos en la lista per se o el tiempo de espera, sino desde el nivel de la comunidad con los Ebáis. Cómo podemos prevenir complicaciones, que la gente viva mejor con su enfermedad.