La noche del martes 6 de marzo los timbres de las dos salas de shock sonaron varias veces en el servicio de Emergencias del Hospital San Juan de Dios.
A esas salas solo entran los pacientes más críticos, que clasifican como prioridad 1, a quienes el personal de salud también identifica con código azul pues la gravedad de sus lesiones los deja a un paso de la muerte.
Poco antes de que se activaran esos timbres, una balacera en Pavas, San José, asociada a pleitos entre bandas narco, dejó tres hombres jóvenes heridos; uno con un impacto en la cabeza.
Los demás quedaron con lesiones en otras partes del cuerpo, principalmente tórax y abdomen. Estos tres muchachos fueron quienes pusieron a correr a todos los equipos en Emergencias del San Juan.
"Los trasladaron hasta acá, y una de las bandas se vino con ellos. Los familiares también. Todos se metieron en las salas de shock y tuvo que intervenir la Fuerza Pública para sacarlos", relató el jefe de Emergencias de ese hospital, Miguel Ángel Villalobos Chaves.
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Escenas similares a la de ese martes son el pan de cada día en las salas de emergencia del país. No se trata únicamente de pleitos entre pandillas por diferentes causas, principalmente narcotráfico, que prolongan sus escenarios de guerra a los hospitales.
Esos enfrentamientos producen una estela de víctimas de balazos y puñaladas, con heridas cada vez más complejas de tratar debido a la sofisticación en el tipo de arma que ahora se está utilizando, con ráfagas más rápidas y explosivas.
Lo anterior, si y solo si se logra sobrevivir para ser trasladado a un hospital.
Al menos, la mitad de los blancos de estas agresiones mueren en el sitio del ataque pues se considera que un tiro en cabeza, tórax o abdomen tiene una altísima probabilidad de muerte: ahí se albergan órganos vitales, como corazón o pulmones, y los llamados vasos de grueso calibre (aorta y cava), que si se tocan producen hemorragias potencialmente mortales.
El San Juan de Dios es el hospital que más emergencias atiende –unos 400 casos diarios, de todo tipo–; es, al mismo tiempo, el que mayor número de estas víctimas debe socorrer.
De acuerdo con los datos del Área de Estadística en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), entre 2008 y 2017 ese hospital registró 1.455 egresos por heridas penetrantes causadas por arma blanca (como cuchillos) y de fuego (pistolas o ametralladoras). En promedio, 145 por año.
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Al San Juan de Dios le siguen los hospitales Calderón Guardia (San José) y Tony Facio (Limón), con un promedio anual de 67 y 38 egresos anuales por esa misma causa, entre 2008 y 2017, respectivamente.
En total, el número de egresos por heridas penetrantes con armas de fuego o arma blanca alcanzan los 4.853 desde el 2008 al 2017 (con datos preliminares para este último año). El principal tipo de trauma es el que afecta los órganos intrabdominales; los más importantes son hígado, bazo y riñón.
Los números suenan bajos y no coinciden con la percepción que se tiene desde las salas de shock o de reanimación de hospitales tan complejos como el San Juan.
El presidente de la Asociación Costarricense de Médicos Emergenciólogos, Alejandro Moya Álvarez, asegura que esas cifras se podrían multiplicar varias veces, pues a todas luces hay un incremento de los hechos violentos en todo el país.
Moya atribuye las bajas cifras a un subregistro, pues no solo no se registran sino que se pueden estar registrando mal este tipo de lesiones. Se espera que esto pueda ser subsanado cuando se extienda el uso del expediente electrónico (EDUS) en servicios como Emergencias.
Las víctimas: hombres muy jóvenes
Los números de la CCSS para la última década (2008-2017) dibujan un perfil de víctimas que se concentran casi en su totalidad entre los hombres (un 94%) , sobre todo en aquellos con edades entre los 22 y 44 años (70%).
Para ese mismo periodo, solo un 5% de las víctimas con heridas penetrantes por arma de fuego o blanca son mujeres; un 68% de las cuales se encuentra en el mismo rango de edad de los varones más afectados, que coincide con el periodo laboral más productivo de la vida.
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La diferencia, en este caso, advierten quienes conocen de este tema, es que tanto mujeres como niños pasan a formar parte de los llamados 'efectos colaterales' de este tipo de violencia. En otras palabras, la mayoría son víctimas inocentes de las balaceras entre pandillas.
La Cruz Roja Costarricense maneja cifras en escalada. De acuerdo con sus registros de atención prehospitalaria –atención antes de llegar al servicio de Emergencias de un hospital–, en el 2016 trasladaron en condición crítica a Emergencias a 5.306 personas por heridas de arma de fuego y arma blanca.
Un año después, la cifra subió a 5.727 traslados, 421 personas más. En lo que va del 2018 (hasta el 9 de marzo), se acumulan 1.218 traslados de este tipo y se prevé la tendencia al incremento, pronosticó Jim Batres Rodríguez, subdirector nacional de Gestión de Riesgo de la benemérita.
"Estamos empezando con un año violento. Las cifras que tenemos no contemplan el hecho de que, probablemente, algunos de estos pacientes trasladados fallezcan luego dentro del centro médico", aclaró Batres.
Los datos de fallecimientos en el sitio aportados por la Cruz Roja muestran que al arribo de la ambulancia 318 personas ya habían fallecido en el 2016. Un año después, la cifra no cambió mucho (317 fallecidos).
En lo que va del 2018, los cruzrojistas reportan 63 muertes en el sitio al arribo de la ambulancia. El perfil de estas víctimas también coincide con el que maneja la CCSS: la mayoría son hombres, y muy jóvenes; incluso, adolescentes.
"Hace 15 años, cuando trabajaba en el comité metropolitano como paramédico, la mayoría de víctimas de las armas de fuego eran las afectadas por los impactos de armas con bajos calibres: 22, principalmente. Pero a través de los años uno ha visto cómo los calibres de las armas han ido creciendo.
"Hace diez años, empezamos a ver cómo se dejaban de usar calibres pequeños y se puso de moda el calibre 9 mm, calibre 38, o un calibre 42. Lógicamente, en los últimos años hemos visto cómo se han utilizado armas automáticas de grueso calibre, porque la víctima presenta varios impactos. Antes lo común era atender personas con uno o dos balazos; hoy, se abordan víctimas con múltiples impactos", anotó Batres.
Múltiples disparos, calibres mayores
El 8 de marzo, empezando la tarde, al San Juan de Dios llegó un muchacho con una cortada en la pierna y una puñalada en la espalda.
Este tipo de agresiones, dijo Miguel Ángel Villalobos, las vinculan más con adicciones.
"Cuando es trauma por arma de fuego uno si ve algo más organizado como parte de la historia de cada paciente, con desencadenantes como venganza o drogas. En el centro de San José es muy común el trauma por arma blanca. En la periferia (Pavas, Alajuelita, Desamparados), es de donde se traen más pacientes heridos por arma de fuego", explicó el médico.
"Antes se podía ver uno o dos baleados al día. Ahora, hay días en que vemos hasta cuatro. Los fines de semana se exacerba. Viernes y sábados se dispara bastante. Hay días y noches de siete baleados.
"Lo que sí hemos visto es que aunque siempre llegan víctimas de armas calibre 22 y 9 mm sí estamos viendo el trauma penetrante de armas de alto calibre, como AK 47", advirtió Villalobos.
Para este reportaje, el presidente de la Asociación de Emergenciólogos, Alejandro Moya, consultó a los agremiados si han notado un aumento de heridas penetrantes por esta causa. Estas fueron algunas de las respuestas que recibió:
- Javier Chavarría, emergenciólogo del hospital Calderón Guardia, contestó afirmativamente. Asegura que viene notando ese incremento desde los últimos meses del año pasado. “La mayoría, son hombres jóvenes y casi todos por problemas de bandas narco”, aseguró el especialista.
- Los emergenciólogos del México, por su parte, corroboran el aumento en la frecuencia de víctimas de ajusticiamiento que llegan hasta ahí en busca de asistencia. Al mismo tiempo, se ha incrementado la presencia de custodios en los servicios en tareas de vigilancia de pacientes o de recolección de pruebas para las posteriores investigaciones judiciales.
- En el CAIS Marcial Fallas, en Desamparados, cuentan que ahí se ven de cuatro a cinco heridos por arma de fuego por mes. Cada 15 días, al menos, fallece una persona por esa causa. Se trata de personas que sobreviven al ataque (50% de los casos), pero que fallece en las horas posteriores debido a las complicaciones.
- Albert Brown, emergenciólogo del hospital Tony Facio, en Limón, confirmó que desde hace dos años las disputas entre bandas narco han incrementado este tipo de heridos. Sobre todo, dijo, gente joven, entre los 17 y 27 años, quienes llegan con múltiples heridas, principalmente en el tórax (que tienen una alta letalidad). Ahí también han notado un mayor acoso al hospital de 'asesinos a sueldo' lo cual obligó a reforzar las medidas de seguridad.
- En el Hospital Max Peralta, de Cartago, Roberto Niles confirmó el aumento en el número de víctimas con múltiples heridas de armas de fuego. Han recibido personas hasta con 11 balazos en diferentes partes de su cuerpo.
"Pareciera estar relacionado a ajustes de cuentas, guerrillas entre bandas narco, violencia doméstica. Afecta a población joven y productiva. La gente que trabaja en Emergencias todos los días lo percibe aunque las estadísticas muestren otra cosa. El aumento lo venimos notando entre 2014 y 2015", explicó Moya.
Sobrevivientes condenados
Donald Corella Elizondo , jefe de Emergencias del Hospital Calderón Guardia –el segundo en atención de este tipo de heridos–, relaciona estos casos con la violencia social.
"La que vemos todos los días en la calle y en los medios de prensa, tiene un reflejo directo sobre los servicios de emergencias. Igual la letalidad de las lesiones ha aumentado.
"Tan es así que antes se podría tener un impacto de un proyectil de arma de fuego, pero ahora los pacientes que logran llegar tienen múltiples impactos porque las armas disparan ráfagas. Por eso, a veces el paciente no logra llegar, pero cuando llegan al hospital, las lesiones son de tal letalidad que la sobrevida es muy baja", advirtió el médico.
El solo hecho de ingresar a un paciente con un impacto de bala en tórax o abdomen, la atención inmediata se despliega en cualquier servicio de Emergencias. Como consecuencia natural, la atención de otros casos menos prioritarios se desplaza y prolongan el tiempo de espera de atención para otros pacientes.
Según Corella, se trata de una atención "bastante cara" que solo por el uso de la sala de shock o de reanimación representa alrededor de ¢350.000 por una hora de uso.
Es la atención más básica, que implica:
- El personal que atiende: dos médicos especialistas emergenciólogos y un cirujano general, un médico general, una enfermera profesional, dos auxiliares de enfermería, un asistente de pacientes, un técnico de rayos X, otro de laboratorio.
- El uso de la sala.
- Los estudios básicos, como placa de tórax.
- Aplicación de medicamentos básicos.
"Esto no incluye ni la trasfusión sanguínea ni exámenes más complejos como tomografía", advirtió el médico.
Miguel Ángel Villalobos, del San Juan, explica que la primera intervención en sala de shock es solo para control de daños.
"Es como arreglar una cañería rota, aunque es una comparación fea: nada hace usted reparando la llave si la mitad del tubo está rota. Se le hace una cirugía de control de daños para tratar de contener el sangrado, se envía a Cuidado Intensivo esperando que dure el menor tiempo posible para volver a intervenir.
"Generalmente, requieren una dos tres y hasta seis operaciones. Ahí es donde vienen otras complicaciones generalmente infecciosas o por fallas de otros órganos, como la renal", advirtió Villalobos en un intento por explicar la complejidad asociada al manejo de este tipo de pacientes. .
La atención de los sobrevivientes se está volviendo más compleja pues un número importante de ellos llega con múltiples impactos.
"Son proyectiles de alta velocidad producen lesiones de lado a lado que atraviesan a la víctima y destruyen estructuras importantes. También hay heridas producidas por proyectiles expansivos, que son prohibidos pero el hampa los usa.
"Cuando son heridas múltiples el pronóstico se empobrece: entre más impacto, peor pronóstico. Cuando es herida única y se llegó con vida, las expectativas de sobrevida son mejores", afirmó Corella.
Sin embargo, no es tan sencillo. Según explicó, si el paciente sobrevive las primeras 24 horas, hay otro pico de mortalidad que se presenta en la primera o segunda semana, con las consecuencias médicas o infecciosas de la herida inicial (se se abrió o se complica, por ejemplo, con peritonitis).
Así, mientras un 50% de las víctimas muere en escena, el otro 50% llega al hospital. Pero de ese porcentaje, la mitad tiene probabilidades de morir por complicaciones asociadas.
"En términos generales, al ser población en edad productiva, si sobrevive, se enfrenta a una larga incapacidad, y luego a un periodo grande de rehabilitación. En algunos casos, queda una discapacidad.
"Las peores tienen que ver con lesiones espinales, que los convierten en un parapléjido, o en pacientes con lesiones abdominales que se van complicando, con múltiples intervenciones, con secuelas permanentes en la función intestinal", advirtió Corella.
"La víctima en estos cosos no es la única que recibió las lesiones. También su familia", agregó.