El tarifario de honorarios médicos mínimos apenas acababa de salir de la imprenta cuando desencadenó múltiples reacciones en su contra de parte de aseguradoras.
Diez días después de su publicación en La Gaceta, el 12 de mayo, el Colegio de Médicos y Cirujanos suspendió un mes su aplicación, mientras analiza las críticas y contesta dudas.
Esta suspensión rige del 18 de mayo al 18 de junio, pero podría prorrogarse de ser necesario.
El Instituto Nacional de Seguros (INS), la Superintendencia General de Seguros (Sugese), el Ministerio de Salud y las aseguradoras privadas, advirtieron de alzas de hasta 300 veces en las tarifas que anteriormente se manejaban por la libre oferta y demanda.
El Colegio lo niega y pide a las aseguradoras evidencias de las tarifas que tenían antes del tarifario.
Según el presidente del ese órgano, Alexis Castillo, una de las razones del tarifario se explica porque, mientras aumentan las primas de las pólizasde de gastos médicos y los costos en clínicas particulares, las aseguradoras bajan los honorarios médicos. "Esta ecuación no da", dice.
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El miércoles 25 de mayo, La Nación conversó con la comisión de honorarios, encabezada por Castillo.
El siguiente, es un resumen de la conversación con varios miembros de ese grupo y de una entrevista por aparte que posteriormente se tuvo con Castillo.
¿Por qué se tardaron cinco años en montar el tarifario?
Alexis Castillo (AC): "Esto se inició antes del 2011, cuando la Junta de Gobierno de aquel momento consideró, bajo la asesoría de las asociaciones de médicos especialistas, comenzar a generar un tarifario de procedimientos médico quirúrgicos. El Colegio siempre ha tenido un tarifario mínimo sobre consultas médicas, que se actualiza cada seis meses de acuerdo al costo de la vida. Usted ve que la consulta médica especializada, la general, el dictamen médico de licencia, el dictamen de defunción tienen montos que están acorde a lo que la gente puede pagar en la parte privada. Importante también decir que estas regulaciones son desde el punto del ejercicio liberal de la profesión, en la medicina privada.
(Foto: Jose Cordero)
"Había una deuda con los procedimientos médico quirúrgicos, había que regularlos. Esto llevó a reuniones con las asociaciones de médicos especialistas. Aquí se cambian cada dos años las asociaciones, y esto motivó cambio en las opiniones. Todo este trabajo de cinco años es porque ha habido situaciones de difícil composición hasta que se llegó al punto de que decidimos darle trámite, por la presión de las asociaciones y situaciones de precios de las aseguradoras. Entonces, el Colegio de Médicos las conminó a que nos dieran todos los tarifarios mínimos, y ellos nos dieron más de 7.000 procedimientos".
Se había hablado al inicio de 9.000…
AC: "Los restantes estaban llegando. Hay asociaciones que nos están llevando en estos momentos los procedimientos".
De cuántas asociaciones estamos hablando.
AC: "En el Colegio hay 54 pero no en todas hay procedimientos médico quirúrgicos. En este momento, han entregado una gran cantidad y todavía faltan algunos. En vista de que estamos en este impasse hemos estudiado las tarifas que nos han enviado para ver cómo están. Como le digo, a veces cambian las directivas y definen otra estrategia. En este momento, estamos pidiéndole a algunas que están pendientes para revisarlos".
¿Cuáles síntomas les envió el mercado para considerar la necesidad de un tarifario médico con honorarios mínimos?
AC: "Esa es una de las funciones que le corresponde al Colegio de Médicos. ¿Qué síntomas vemos? Ha habido una situación que se ha venido dando en esto que es liberal, de que hay compañías de seguros, en estos momentos en los cuales hay cierto problema de empleo médico, esto puede generar contrataciones casi de orden individual de las personas. Casi siempre, cuando se contrata de esa forma puede ser que se bajan mucho los precios porque el mercado es así. Ese es uno de los problemas que tenemos con el mercado. Estas cosas no se deben regular por el mercado abierto si no por el organismo competente para que no se bajen los precios. Si estos se bajan, y se hacen muchos procedimientos, puede comprometer la calidad de atención y esto sí que sería lamentable.
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"Es muy importante este tema porque realmente regula los honorarios profesionales de los médicos que hacen procedimientos médico quirúrgicos en la parte liberal, o la medicina privada. Hay tarifarios de consultas médicas privadas desde hace mucho tiempo. Hace más de 15 años se hacen estos tarifarios que se renuevan cada seis meses de acuerdo al costo de la vida. En procedimientos médico quirúrgicos ha habido una deuda de parte del Colegio y de las Asociaciones en el sentido de que no se había estipulado un mínimo, entonces esto ha andado un poco a la libre. La intención es poner orden en esto, tratar de llevar a un punto justo, congruente con la necesidad que tiene la población de acceder a los servicios privados de medicina".
¿En qué sentido dejar esto al libre mercado podría comprometer la calidad de la atención?
AC: "Sencillo: si a usted un médico le ofrece un precio muy barato por un procedimiento, y usted le dice hágame diez, créame que probablemente lo va a hacer muy rápido y probablemente va a tener problemas de práctica médica. Recuerde que estamos en salud, y en Medicina no se vale equivocarse. Y esto no se lo digo por nosotros; ha pasado en otros países en donde se le da al médico para que haga muchos procedimientos baratos, comprometiendo la calidad de la atención hacia el paciente. Y en eso nosotros, como Colegio de Médicos, estamos vigilantes de que no suceda".
¿Por qué se tomó la decisión del tarifario en este momento?
AC: "Es una deuda que se tiene con la comunidad médica y la comunidad en general. Así como el tarifario de consultas salió hace más de 15 años, este se nos ha atrasado más. Ya entramos en esa materia hace cinco años, ha sido muy difícil pero llegó el momento en que había que aplicarlo".
En su momento, el fiscal del Colegio (Orlando Urroz) afirmó que este tarifario lo estaban pidiendo a gritos tanto médicos como pacientes. ¿Tienen algún registro de esto? ¿Denuncias?
AC: "El asunto del tarifario mínimo es porque al cobrar menos de la tarifa se promueve una competencia desleal, una figura que el Colegio sanciona a través de la Fiscalía. Nosotros creemos que esto protege la buena atención a los pacientes, porque el promover competencia desleal se cae en el volumen, se cae en el rápido, se cae en el barato, y la Medicina o la salud debe hacerse con mucho cuidado porque son de las cosas que los abogados nos dicen mucho: el deber de cuidado, hacerlo bien hecho. En salud no podemos equivocarnos".
¿Cuántos casos estaban ustedes recibiendo de este tipo? ¿O era un riesgo latente?
AC: "Había denuncias. En estos momentos, no le puedo decir porque es resorte de la Fiscalía, pero me acuerdo de los gráficos en donde (los casos de ) competencia desleal era donde más se estaban invirtiendo recursos para ir a investigar".
Desde el punto de vista legal, ¿dónde está establecida la competencia del Colegio de Médicos para un tarifario de estas características?
Julián Solano (JS), asesor legal del Colegio: "Primero, hay fallos de la Sala Constitucional donde se establece que las tarifas son una competencia de los colegios profesionales y excluye, expresamente, a la oficina de Defensa del Consumidor del Ministerio de Economía. Dice la Sala Constitucional que los servicios de los profesionales liberales no pueden considerarse simples mercancías y que no están sujetos por eso a la oferta y la demanda. Y agrega la Sala que las tarifas mínimas para evitar competencia desleal le da dignidad y decoro a una profesión".
¿Y son fallos recientes?
JS: "Sí, 2011. Incluso esto motivó que la Procuraduría cambiara el criterio porque en una oportunidad la Procuraduría consideraba de que fijaran tarifas con ocasión de la nueva Ley de Protección al Consumidor. Se llevó a la Sala (Constitucional) y la Sala le dijo que no, que estaba equivocada. Después de esto vino una reconsideración de la Procuraduría, que se reorienta en el sentido de que son los colegios profesionales los que tienen competencia de autorregularse las tarifas mínimas. De hecho, el Código de Ética anterior (del Colegio de Médicos) tenía, y en el nuevo código establece que el Colegio tiene la competencia de fijar las tarifas no solo por las consultas si no por procedimientos médico quirúrgicos".
¿Cuándo salió ese Código de Ética?
JS: "Salió publicado en La Gaceta del 28 de abril del 2016. Días antes de que se promulgara el tarifario. El anterior (código) establecía un poco más en abstracto. Ya este habla de tarifas de consulta y de tarifas de procedimientos médico quirúrgicos; incluso, da la posibilidad al Colegio de establecer el día de mañana tarifas máximas. Pero esto es más complicado porque se necesita toda una trayectoria de manejo de tarifas mínimas".
¿Por qué no establecen entonces tarifas máximas? La gente percibe que las tarifas mínimas son demasiado altas.
JS: "Todos los colegios profesionales regulan mínimas. El Colegio Médico se ha quedado atrás en el tema de las tarifas de los procedimientos médico quirúrgicos. Es muy difícil regular máximos en abstracto. Pero evidentemente se presenta un caso –la normativa lo establece-- que esta comisión de aranceles pueda revisar y considerar que el cobro es excesivo".
Ustedes hablan de competencia desleal. Pero, ¿en dónde queda el consumidor de estos servicios? Lo hacen pensando en los médicos, ¿y el consumidor final?
Alexis Castillo (AC):: "A mí no me gusta decirle consumidor sino paciente porque es una actividad diferente. Nosotros creemos, como Colegio de Médicos, que debemos proteger al paciente garantizando que el ejercicio de la profesión sea ético, responsable, justo. Esa es la función nuestra. Si nosotros dejamos a la libre al consumidor, sentiríamos que se contrata por cualquier monto, y esto sería lamentable para la práctica médica. La salud es un derecho fundamental. No pueden haber errores. Son muy lamentables. Debemos ser muy cuidadosos de regular esto y tener ordenado todos los aspectos, incluidas las tarifas".
¿Preveían ustedes el polvorín que esto levantaría cuando saliera en La Gaceta?
AC: "Cuando uno habla de dinero o de tarifas, siempre hay una reacción. Ahora, cuando uno explica porqué se toman estas medidas que van en el sentido de poner orden, de que tanto usuarios, médicos, aseguradoras, clínicas... estes es un nicho muy específico. No estamos hablando de la seguridad social. Estamos hablando de clínicas particulares, de aseguradoras nacionales, como el Instituto (Nacional de Seguros), o extranjeras... A todos nos gustaría saber cuánto valen las cosas, y creemos que este tarifario se está haciendo de una manera responsable".
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Pero, ¿ustedes preveían estas reacciones?
AC: "Nosotros suspendimos la aplicación del decreto porque nos lo pidieron varios sectores, incluidas las mismas asociaciones de especialistas porque faltaba gente para esto. Lógicamente, le dimos crédito a esa petitoria en el sentido de estudiar más, convocar a todos. Ya hemos tenido en reunión al Instituto Nacional de Seguros, a las aseguradoras privadas... el Ministro de Salud (Fernando Llorca) se comunicó telefónicamente, el Ministerio de Economía... porque la intención nuestra es tener a todos los grupos. Incluso, le voy a ser franco, hasta las clínicas privadas. Hay que decir cosas que son realidades: esto lo que está regulando es la práctica liberal o privada. Esto funciona cuando las personas adquieren pólizas de gastos médicos.
"Lo que está pasando es que hay aumentos en las primas de las pólizasde de gastos médicos, hay aumentos en las clínicas particulares y hay una disminución en honorarios médicos por parte de las aseguradoras. Esta ecuación no da y así se lo manifesté a las aseguradoras. Aquí tenemos que ponernos de acuerdo, por eso es que estamos abiertos a hablar".
Entendíamos que lo que salió en La Gaceta era el tarifario completo, pero todavía quedan procedimientos pendientes. ¿No está concluido el tarifario?
Jorge Villalobos, asesor económico del Colegio en el tarifario (JV): "Esto es un proceso dinámico, no se acaba. Si el día de mañana alguien describe una nueva manera de quitar un tumor del cerebro, va a ser un procedimiento con acceso diferente que debemos tomar en cuenta para su posible implementación, en el caso de que haya médicos debidamente preparados en el país para realizarlo. En este momento, estamos recibiendo procedimientos que no habían sido enviados por ciertas asociaciones para ser incluidos en el tarifario. Como gremio y como Colegio, somos el gremio más transparente que hay en Costa Rica. Todo lo que está indicado en nuestro manual de procedimientos médico quirúrgicos son los que se pueden realizar a una persona como procedimiento. No queda a la libre interpretación de nadie si usted quiere hacer algo que no está descrito. Esto llega a poner orden a todo nivel en la medicina privada de nuestro país, y llega a darle un gran apoyo al paciente para que sepa desde toda perspectiva qué es lo que se le está realizando en caso de que sea objeto de algún tipo de intervención médico quirúrgica".
Ustedes hablan de deuda, ¿con quién? ¿Con médicos o con pacientes?
Alexis Castillo (AC): "Cuando hablo de tarifas y honorarios compete a los dos: médicos, pacientes, clínicas privadas, aseguradoras. En la parte privada, se maneja un poco diferente que en la parte pública. En la parte privada interviene generalmente una póliza de gastos médicos que toman las personas para recibir atención médica en servicios privados. Esto quiere decir que a las aseguradoras les interesa saber cuánto es la tarifa mínima que deben pagar por procedimientos, a los médicos les interesa para saber cuánto van a cobrar, y a los pacientes para saber cuánto van a pagar".
¿En qué beneficia el tarifario al paciente, sobre todo al de clase media que acude a la medicina privada por los problemas que conocemos de la medicina pública?
AC: "Es importante definir mínimos porque cuando usted en la medicina privada paga muy bajo los servicios esto puede llevar a los médicos a caer en competencia desleal. Al cobrar muy bajo, puede que hagan los procedimientos muy rápido para ganar más procedimientos. Esto puede repercutir en la atención de los pacientes. Nosotros, como Colegio de Médicos, tenemos que velar porque el acto médico se lleve a cabo responsablemente, de la mejor manera. Recordemos que esto es Medicina, y es la salud de los pacientes. Aquí no se puede correr. Aquí hay que hacerlo en el momento preciso. Si a usted le pagan muy barato los procedimientos y son muchos, lógicamente la calidad del servicio que se le da se puede poner en entredicho. Y al Colegio sí le compete velar porque el paciente reciba una muy buena calidad de atención en la Medicina".
¿Qué tiene que decir el Colegio ante las críticas que han surgido de diferentes sectores sobre las implicaciones del tarifario en aspectos como la inflación?
AC: "Hemos recibido las críticas y hemos respondido muy diligentemente a la situación. Es la primera vez que lo hacemos. Las cosas en la primera vez a veces no salen como debieran ser. Hay que analizarlas, convocar la gente que nos estaba pidiendo citas: el Instituto Nacional de Seguros, las aseguradoras privadas, el Ministerio de Economía, el Ministerio de Salud, la Sugese… a todas nos hemos abierto; inclusive los consumidores. Las asociaciones de médicos especialistas también tienen sus dudas. Decidimos suspender la aplicación del tarifario hasta tanto no podamos oirlos a todos para modificar, agregar o hacerlo más asequible para todas las partes".
¿Cuál va a ser el grado de flexibilidad el Colegio? ¿Hasta dónde estarían dispuestos a ceder?
AC: "No lo vea como ceder. La intención nuestra es que el tarifario mínimo sea lo más justo para todas las partes. Ni tan poquito como las aseguradoras quieren pagar para ganar más, ni mucho para que los especialistas ganen más. Los pacientes son fundamentales, y lógicamente el Colegio va a intervenir para que no sientan ningún maltrato no, si no que sea justo lo que tengan que pagar por los procedimientos".
A la gente le da miedo saber que ya no podrá tener acceso a procedimientos en la medicina privada porque todo lo vinculado a los honorarios también subirán.
AC: "Los honorarios que han estado en el mercado han sido catalogados por las aseguradoras como 'razonables', 'acostumbrados', pero no vemos los números. Bueno, la intención del Colegio es ponerle números para que la población sepa cuánto tienen que pagar, los médicos cuánto tienen que cobrar y las aseguradoras también cuánto tienen que pagar. Como Colegio de Médicos, en todas las oportunidades que hemos tenido que defender el acto médico, seremos lo más justos posibles. Por eso, abrimos la puerta. Esta comisión (de honorarios), que trabaja intensamente todas las semanas, está recogiendo todas las inquietudes, todas las denuncias y quejas que tenga cualquier tipo de persona y les estamos dando trámite, porque la intención es hacer lo más justo posible esto".
¿Variación de tarifas?
AC: "Habría que verlas. Hay asociaciones de especialistas que ya nos han dicho que hay algunas… la mayoría nos dicen que están menos. Por este medio, quisiera hacer la salvedad de la uña encarnada, que dicen que la extracción costaba ¢180.000 la extracción (el tarifario menciona ¢194.000). Pero es que esa uña encarnada es la grado cuatro de complejidad, en la cual la uña ha sido intervenida tres o cuatro veces, tienen que extraerla en una sala de operaciones pequeña, con anestésicos, con antibióticos, con un bisturí quitar la parte de arriba y coserla. Eso cuesta lo que pusimos. La uña encarnada, que es la típica que se saca fácilmente, cuesta ¢25.000".
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Aprovechando el ejemplo de la uña encarnada, ¿cuáles son las variables básicas que se toman en cuenta para definir que cuesta ¢194.000?
AC: "Hay varios parámetros: la complejidad del acto; la frecuencia en que se realiza; si la realizan dos o tres cirujanos; igualmente la responsabilidad social. He sido muy claro en decir que esto es saludo, esto es en donde no se puede equivocar nadie. Somos muy exigentes en esto. Igualmente, el estudio de mercado que las asociaciones han consultado para poner algunos montos y enviarlos al Colegio, y revisarlos nosotros".
Los impactos eventuales en la economía que citan algunos sectores. ¿Qué tiene que decir el Colegio de Médicos?
AC: "A veces utilizan todo tipo de tesis cuando hay algún supuesto aumento. En esto hay que tener mucho cuidado y analizarlo más profundamente. Nosotros no creemos que esto vaya a incidir en algunas cosas, como han dicho las instituciones aseguradoras. Nos parece que hay que tener cautela en esto. Este mercado de medicina particular, es un mercado de un 5% de la población, y hay que tener cuidado porque hay que analizarlo más profundamente. Nosotros estamos en la mejor intención de que las tarifas mínimas sean lo más justas posibles para todas las partes. Como Colegio de Médicos, que siempre ha estado respetando el ejercicio de la profesión en forma ética y responsable, creemos que no puede haber desbandada en esto. Lo que estamos poniendo es orden para que todos los sectores se sientan seguros".
¿Qué va a pasar después del 18 de junio, cuando pase el primer mes de suspensión?
AC: "Nosotros pusimos una fecha 'X' porque había que poner una fecha. Pero créame que el Colegio de Médicos y Cirujanos se va a tomar el tiempo que sea necesario para analizar todo lo que tenemos en la mesa y sacar un buen tarifario médico de tarifas mínimas para la población, para las aseguradoras y para todas las partes".
¿Consideraría el Colegio de Médicos anular este tarifario que salió el 2 de mayo?
AC: "No. El término legal es que se suspendió la aplicación del tarifario. El tarifario tiene que ir. Tenemos que regular, tenemos que tener tarifas, esto es bueno para todos. Tenemos que llevarlo adelante. ¿Que haya que tener ajustes? ¡Por supuesto! Para eso abrimos este plazo y es el tiempo que amerita".
¿Cuáles son las lecciones aprendidas de este primer proceso?
AC: "Lecciones aprendidas: que hay temas que son muy álgidos y que la gente reacciones cuando se habla de dinero. Yo tengo un lema que me dijo un chino, 'nunca haga movimientos de dinero en meses que no tengan 'r''. Todos los demás meses puede hablar de dinero, porque hay o sobra".