Más de un millón de costarricenses está varado en alguna lista de espera para cirugía, procedimientos diagnósticos y citas con el especialista en un hospital de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), institución que se vio obligada a declarar emergencia ante la gravedad de los prolongados tiempos y la gran cantidad de pacientes en fila.
Las listas de espera, afirman expertos, siempre existirán. Lo grave es que se salgan de control como ha sucedido en la Caja, particularmente después de la pandemia por covid-19. Han transcurrido al menos 30 años de iniciativas que no han logrado una solución sostenible para miles de enfermos y sus angustiadas familias.
A una semana de que la jerarca de la Caja, Marta Eugenia Esquivel Rodríguez, y el presidente de la República, Rodrigo Chaves Robles, anuncien un nuevo plan contra las listas de espera, La Nación consultó sobre este tema a fuentes conocedoras de la realidad nacional y del funcionamiento del sistema de salud costarricense.
Se les pidió que citaran tres razones por las cuales consideran que la CCSS no ha logrado sistematizar un plan sostenible para mantener bajo control las listas de espera en cirugía, procedimientos y citas. También se les pidió plantear, al menos, una propuesta de solución.
Contestaron la Defensoría de los Habitantes y el Programa Estado de la Nación; Karol Rojas Araya por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica (UCR), y Oswaldo Gutiérrez por la Academia Nacional de Medicina (Acanamed).
También Massimo Manzi, de la Cámara Costarricense de la Salud, y Mauricio Vargas Fuentes, del Instituto Centroamericano de Administración Pública (ICAP). La siguiente es una síntesis de sus opiniones recopilada por La Nación.
Detonantes de las listas de espera
- Envejecimiento. Para el 2050 se espera que las personas adultas mayores sean un 20,7% de la población. Su atención es más compleja y onerosa.
- Cambios en el perfil de la enfermedad. El incremento de la importancia relativa de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) en el conjunto de muertes y discapacidades impone retos significativos. Estas enfermedades registran extensos periodos, con episodios de crisis frecuentes y avance progresivo a complicaciones.
- Problemas de gestión: deficiente organización y funcionamiento de la red de servicios; falla priorizar las listas de espera que se suma a una débil gestión clínica.
- Desbalance entre demanda y oferta de servicios. No solo se originan en un problema de recursos, sino de modelo de gestión del sistema de salud.
- Deficiencias del primer nivel de atención. La mayoría de los Ebáis tienen un horario reducido y una población adscrita mayor a lo recomendado, lo cual limita el acceso y genera múltiples referencias a otros servicios.
- Capacidad insuficiente en los servicios de especialidad para atender todas las solicitudes que salen desde el primer y segundo nivel de atención (Ebáis, áreas de salud y hospitales regionales y periféricos).
- No hay claridad sobre cómo priorizar las causas de atención en la gestión de las listas.
- No hay “una” sola lista de espera, lo cual hace muy complejo diferenciar las listas para cirugía electiva, consulta externa especializada y procedimientos.
- Ausencia de clínicas diurnas multidisciplinarias en servicios de alta complejidad, como Oncología, Cardiología o trasplantes, de manera que estos pacientes más complejos puedan ser vistos sin recurrir a urgencias.
- La falta de protocolos de atención clínica y administrativos favorece el extravío de documentos, repetición de consultas y de exámenes ya realizados así como el desorden en las listas de espera.
- Deuda del Gobierno con la CCSS. La transferencia de los recursos ayudaría a resolver problemas críticos, como el faltante de especialistas, el fortalecimiento en equipo e infraestructura.
- Falta de información y planificación. No se puede planificar al desconocerse los recursos que hay y la línea basal del estado de las listas. Esto da como resultado indicadores que impiden saber con certeza la realidad.
- Problemas de gobernanza. El panorama empeora con las recientes discrepancias internas en la CCSS entre Junta Directiva, gerentes y equipos técnicos que generan choques entre propuestas y dificultan avanzar.
Propuestas para fortalecer gestión
- Mejorar la organización y funcionamiento de la red de servicios. Implica fortalecer la interrelación, funcionamiento y coordinación entre los diferentes niveles para una atención integral y continua en el cuidado de la persona.
- Dar mayor capacidad de resolución a los niveles inferiores. Endoscopias digestivas y ultrasonidos, por ejemplo, no deben hacerse en hospitales de alta complejidad (México o Calderón, por ejemplo) sino en la periferia (Grecia, San Ramón o Quepos).
- Priorizar las listas de espera según criterios explícitos (gravedad, frecuencia y nivel de pobreza, por ejemplo). No solo de tipo clínico, sino socioeconómicos.
- Desarrollar una estrategia de tiempos de atención garantizada. Implica definir un tiempo máximo de espera, que no arriesgue la vida y salud del paciente.
- Mejorar la práctica clínica. Implica una correcta y oportuna indicación de procedimientos y referencias a consultas especializadas y cirugías.
- Descripción diferenciada, clara y precisa de la composición de las listas de espera para cirugía electiva, consulta externa especializada y procedimientos.
- Optimizar el uso eficiente y eficaz de la capacidad instalada actual de la red de servicios en salud de la CCSS a partir de la identificación de la capacidad que está siendo subutilizada. Realizar estudios para determinar las necesidades presentes y futuras en infraestructura, equipamiento y recurso humano.
- Impulsar la salud digital y el uso de teleconsulta y telemedicina así como el uso intensivo de tecnologías.
- Fortalecer los programas de cirugía ambulatoria. Agiliza el uso de camas hospitalarias y mejora la calidad de vida de los pacientes y su familia.
- Desarrollar una Política Nacional de Recursos Humanos en Salud con un plan para abordar la crisis de especialistas con énfasis en formación, mecanismos de retención y distribución por regiones y localidades del país.
- Mejorar la calidad de la formación de los profesionales en salud para contar con disponibilidad de personal con altos estándares de desempeño en su práctica clínica.
- Publicar y analizar los datos nacionales del comportamiento de las listas de espera para mayor transparencia y rendición de cuentas.
- Evaluar periódicamente el impacto de las medidas que adopte el sistema de salud para atender las listas de espera.
- Desarrollar acciones de promoción de la salud para educar a la población sobre el uso responsable de los servicios.
- Incentivar la investigación biomédica. Aumenta la disposición de fármacos y terapias innovadoras para los pacientes, reduce el impacto de la judicialización en los servicios de salud, y se convierte en una fuente de ingresos.
- Promover las alianzas público-privadas con un modelo sostenible, transparente e inclusivo basado, entre otros, en mecanismos de precalificación de proveedores, auditorías de desempeño, sistemas de gestión de calidad y eventuales penalidades por incumplimiento. Se propone un enfoque de “caso resuelto”, donde la contratación no sea, por ejemplo, por cirugía sino por un servicio integral que incluya toda la atención.