La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) está detectando numerosos fraudes en incapacidades, pero lamenta no detectarlos a tiempo. Por ello, la Comisión Central Evaluadora de Licencias e Incapacidades presentó una estrategia con la que planean tener un cuerpo técnico que actúe en el momento.
Así lo detalló Paula Villalobos, coordinadora de la comisión, durante la sesión de Junta Directiva de la CCSS del 16 de abril. La funcionaria reconoció que han llegado uno o dos meses tarde a la detección de un fraude por incapacidad.
La médico hizo la aseveración cuando un directivo consultó, si con la estrategia presentada, las anomalías con incapacidades podrían detectarse, pues muchas veces se emiten cuando la persona que la obtuvo ni siquiera debió llegar al consultorio médico.
“Esa es la meta, el objetivo de toda la propuesta. Que se vuelva más operativo, porque (...) tal vez sí estamos detectando situaciones de riesgo, sí estamos detectando lo que hoy en día se denomina por la Organización Panamericana de Salud (OPS), fraude de incapacidades, sí lo estamos detectando, pero a veces llegamos tarde, a veces no logramos llegar inmediatamente en el otorgamiento, sino que las detectamos un mes o dos meses después de que se pagó y el procedimiento para que la institución recupere ese dinero se vuelve engorrosísimo, inclusive más costoso que la misma incapacidad como tal”, afirmó Villalobos.
La propuesta
Durante la sesión de este jueves, Alexándrer Sánchez Cabo, gerente médico de la CCSS, expuso la estrategia de reorganización funcional de comisiones evaluadoras de licencias e incapacidades.
El plan surgió tras hallazgos de irregularidades por parte de la Auditoría Interna.
Actualmente, existen 135 comisiones de este tipo para los diferentes niveles de atención, pero quienes las atienden son funcionarios que trabajan en ellas un día a la semana por recargo. Esta función representa 1.700 horas mensuales que podrían invertirse en 3.400 cupos de atención en los Ebáis.
El plan es convertir las 135 comisiones en 18 y destinar en plazas fijas a 72 funcionarios que dejarían la atención en centros médicos.
“Esto significa tener a alguien a tiempo completo en este tema con los respectivos sistemas de información de retroalimentación en tiempo real. Significa que haya cuerpo técnico que pueda hablar en el momento, que no retrase la acción en el momento. Recientemente, hemos tenido buenas experiencias. Este pareciera ser el camino”, agregó la doctora Villalobos.
Tras lo expuesto, la junta directiva de la Caja acordó aprobar la propuesta que reformará el Reglamento para el Otorgamiento de Incapacidades y Licencias. Posteriormente, volverá al directorio para ser aprobado.
Nuevo catálogo de diagnósticos
En la sesiónm también se presentó una reforma al artículo 30 del Reglamento de Otorgamiento de Incapacidades y Licencias a los Beneficiarios del Seguro de Salud.
El cambio incluye un catálogo de diagnósticos para licencias de incapacidades, mediante el cual se estandarizará la cantidad de días de reposo que un médico puede recomendar, según la enfermedad. Este catálogo aplicará para todo el país, tal y como lo dio a conocer La Nación este 16 de abril.
El propósito de la CCSS es intentar evitar fraudes de incapacidades, sobre todo en relación con las recomendaciones de reposo que emiten los doctores privados. Los pacientes llevan cada uno de estos dictámenes a la Caja con la intención de obtener días de reposo y subsidio.
Este medio informó del caso de un médico especialista en Neurología, quien estando hospitalizado, por cuatro días, elaboró 279 dictámenes: 70 diarios en promedio. Actualmente, la CCSS prohíbe la homologación de dictámenes elaborados por este doctor.
Si bien es el caso que ha trascendido, este medio supo que la elaboración masiva de incapacidades es una práctica para otros doctores privados, quienes llegan a realizar hasta 50 certificados diarios, es decir, más de 1.000 al mes. Esto lo habrían hecho con solo minutos entre uno y otro; además, repitiendo el cuadro clínico en las notas de varios pacientes.
La doctora Villalobos confirmó la información, sin embargo, no brindó detalles porque “hay procedimientos abiertos”.
La Junta Directiva dio por conocida esta propuesta de reforma e instruyó a la Gerencia Médica a publicarla en el diario oficial La Gaceta para cumplir con audiencia pública, para que posteriormente se lleve al directorio la propuesta final de la reforma del artículo 30.