En un intento por evitar fraudes, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) alista reformas al Reglamento para el Otorgamiento de Incapacidades y Licencias a los Beneficiarios del Seguro de Salud.
Uno de los principales cambios gira en torno a la homologación de certificados médicos con recomendaciones de reposo emitidas por profesionales privados a personas que luego acuden a la Caja a solicitar días y/o subsidios.
Uno de los hechos que encendió las alertas de la institución para aplicar cambios, fue el caso de un médico que, estando incapacitado, realizó certificados con recomendaciones de reposo a pacientes que atendió en su consultorio privado.
Sin embargo, la entidad también ha detectado incongruencias en diagnósticos, entre otras aparentes anomalías.
La urgencia de hacer modificaciones la ratificó la situación de un médico especialista en Neurología, quien estando hospitalizado, por cuatro días, elaboró 279 dictámenes; 70 diarios en promedio.
Las acciones de este profesional podrían ser catalogadas como una especie de fraude de incapacidades, tal y como lo dio a conocer La Nación ayer.
Si bien es el caso que ha trascendido, este medio supo que la elaboración masiva de incapacidades es una práctica para otros doctores privados, quienes llegan a realizar hasta 50 certificados diarios, es decir, más de 1.000 al mes. Esto lo habrían hecho con solo minutos entre uno y otro; además, repitiendo el cuadro clínico en las notas de varios pacientes.
La situación ha alarmado a la Caja.
Paula Villalobos Solano, coordinadora de la Comisión Central Evaluadora de Licencias e Incapacidades de la CCSS, confirmó lo conocido por este diario. La funcionaria, sin embargo, dijo no poder dar detalles porque hay procedimientos abiertos.
Cambios en el reglamento
Villalobos explicó que los cambios en el reglamento tendrán impacto, principalmente, en la homologación de certificados de reposo, los cuales son elaborados por médicos privados y luego presentados ante la Caja para que los valide y autorice días de descanso y/o subsidios.
“La Auditoría Interna de la Caja Costarricense de de Seguro Social ha resaltado algunas deficiencias o limitaciones en el control interno que se ejerce sobre la emisión de licencias e incapacidades particularmente en la homologación de certificados médicos, por lo cual la Comisión Central Evaluadora de Licencias e Incapacidades se ha dado la tarea de plantear algunas reformas parciales e integrales al reglamento”, detalló la coordinadora.
Entre los principales cambios detallados por Villalobos están mejorar el procedimiento necesario para las homologaciones de certificados de médicos privados y aclarar los causales de anulación cuando hay incumplimiento de la normativa, tanto en el otorgamiento como en el disfrute de las incapacidades.
Catálogo de diagnósticos para incapacidades
La otra medida, que es la de mayor interés, es la incorporación de un catálogo de diagnósticos para licencias de incapacidades, mediante el cual se estandarizará la cantidad de días de reposo que un médico puede recomendar, según la enfermedad. Este catálogo aplicará para todo el país.
“Esto nos ayudará, primero, a la estandarización acorde a la literatura internacional, en donde los médicos que realizan las homologaciones deberán verificar que toda recomendación externa se apegue al periodo que se ha recomendado para esa enfermedad específica”, dijo.
Además, esto permitirá que se codifiquen los sistemas de información de la Caja y no se puedan emitir incapacidades por alguna enfermedad con días distintos a los que estén normados.
Por último, la medida facilitaría la labor de los médicos de la CCSS que deben evaluar los certificados y aprobar la homologación.
Para Villalobos, esto les daría respaldo jurídico para cuando tengan que analizar recomendaciones externas y evitar disparidades cuando, por ejemplo, por un tipo de enfermedad a una persona la envíen a reposar un día y a otra cinco.
Según dijo, los cambios permitirían mejorar los mecanismos de control, reforzar su estructura y así asegurar la fiscalización para garantizar a la población que todas las personas enfermas que requieran un periodo de reposo con pago de subsidio la reciban, pero que esto no ocurra con todas aquellas que están tratando de usar el sistema sin presentar una condición que lo amerite.
De acuerdo con la funcionaria, actualmente, antes de homologar los certificados con recomendaciones de reposo de médicos privados, las diferentes comisiones evaluadoras de licencias e incapacidades verifican para comprobar si un médico emite este tipo de dictámenes estando incapacitado. Este mecanismo, afirmó, se está mejorando y gracias a él se han rechazado homologaciones.
La Caja inició el proceso de la reforma en el 2024; próximamente lo presentarán ante la Junta Directiva para su aprobación.
El caso del médico que emitió 279 dictámenes estando hospitalizado
Este 15 de abril, La Nación informó sobre el médico Roger Arnoldo Morales Ujueta, de 82 años, especialista en Neurología y con código 980, quien realizó 279 dictámenes médicos durante cuatro días de internamiento en el Hospital Max Peralta, en Cartago. Este medio intentó contactarlo pero no respondió llamadas ni mensajes enviados.
Villalobos comentó que ese profesional justificó haber hecho los certificados mediante telemedicina, acción que no es válida para este tipo de gestiones.
Tras lo ocurrido, la Comisión Central Evaluadora de Licencias e Incapacidades de la CCSS inició una investigación y presentó una denuncia ante el Colegio de Médicos y Cirujanos. Actualmente, la Caja no homologa ningún certificado que provenga de este médico.
Según la funcionaria, las reformas han llevado un proceso normativo e institucional y aunque el caso de Morales Ujueta, en el 2025, no acelera el proceso, sí “justifica aún más el trabajo” que están haciendo.
“Vamos por el camino correcto. Nos reafirma que estamos haciendo el trabajo que nos toca hacer”, expresó.
¿Qué es un fraude de incapacidad?
En diferentes países, se producen fenómenos de venta o gestión ilícita de incapacidades para la obtención de un subsidio. En ocasiones, se presentan incapacidades alteradas digitalmente, pero también algunas personas incumplen el reposo de la incapacidad, o bien, hay médicos que venden los certificados con los que las personas buscan obtener un subsidio. Costa Rica no es la excepción. Villalobos comentó que la Organización Panamericana de la Salud cataloga este fenómeno como fraudes de incapacidad.