En Costa Rica, cerca del 93% de la población está cubierta por algún tipo de seguro de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Sin embargo, para muchas personas el sistema sigue siendo confuso: no siempre está claro quién paga qué, qué derechos genera cada modalidad o qué cambia entre un tipo de aseguramiento y otro.
Por eso no es raro escuchar dudas como: “¿Si mi hijo todavía estudia, lo puedo asegurar?”, “¿Qué pasa si dejo de pagar?” o incluso “¿Por qué atienden a alguien que no está asegurado?”.
Para despejar esas dudas, José Eduardo Rojas López, director de Inspección de la CCSS, e Ivonne Ruiz Barquero, directora de Coberturas Especiales, explicaron a La Nación, paso a paso, cómo se organizan las distintas modalidades de aseguramiento y cuáles son sus diferencias reales.
En términos generales, el seguro de salud se divide en dos grandes grupos: la población contributiva, conformada por quienes aportan económicamente al sistema, y la no contributiva, integrada por personas que reciben la cobertura sin hacer un pago directo. En ambos casos existe acceso al seguro de salud, pero las obligaciones y algunos derechos no son iguales.
Seguro contributivo
La modalidad contributiva implica financiar el sistema mediante un esquema tripartito: trabajador, patrono (cuando existe relación laboral) y Estado.
Según explicó Rojas esta categoría se aplica a “la persona que está desarrollando una actividad económica y que debe contribuir a la seguridad social de manera obligatoria”.
Pero, ¿quiénes integran la población contributiva?
1.Trabajadores asalariados
Son personas con una relación laboral formal. En estos casos, “los riesgos de la actividad económica los asume el patrono, no el trabajador”, explicó el funcionario. El patrono reporta el salario y realiza las deducciones de las cargas sociales correspondientes.
2.Trabajadores independientes
Ejercen actividades por cuenta propia y deben asumir sus propios riesgos económicos. Están obligados a cotizar cuando su ingreso neto supera la Base Mínima Contributiva (BMC) de alrededor de ¢341.000.
Si dejan de realizar la actividad o sus ingresos bajan por debajo de ese monto, pueden solicitar desafiliarse de esta modalidad.
3.Asegurados voluntarios
Son personas que no trabajan como estudiantes mayores de 25 años, rentistas o quienes no tienen actividad económica, pero desean estar cubiertas. Aunque se denomina “voluntario”, la obligación de pago inicia una vez que se inscriben.
Ojo: Rojas explicó que, en esta modalidad, el seguro no funciona como un interruptor que se puede apagar y encender según la necesidad. Si una persona deja de pagar y entra en morosidad, y tiempo después quiere volver a asegurarse (por ejemplo, porque se enfermó), no puede simplemente retomar el seguro donde lo dejó.
La Caja, además, aplica una penalidad fuerte: para reactivar el seguro voluntario, la persona debe pagar al menos seis meses de cotización. Esto desincentiva la práctica de entrar y salir a conveniencia, ya que el costo de reingresar elimina el “ahorro” de haber dejado de pagar.
Ojo 2.0: En este momento un seguro voluntario ronda entre los ¢23.000 a ¢30.000 al mes.
Seguro no contributivo
La población que no contribuye pero está cubierta abarca a quienes no pagan directamente, ya sea por vulnerabilidad social o porque dependen de un asegurado directo.
1.Protección familiar
Permite que un asegurado directo (asalariado, independiente o pensionado) incluya a su cónyuge, hijos, padres y, en algunos casos, hermanos.
Esta modalidad también permite cubrir a menores que están bajo la custodia de otras personas.
La directora de Coberturas Especiales de la CCSS, Ivonne Ruiz, explicó que la protección familiar contempla distintas situaciones de cuido. “Hay casos donde un hermano cuida a su padre o madre mayor de 65 años. Esas situaciones también pueden quedar bajo la protección familiar”, señaló.
2.Aseguramiento por el Estado
Por medio de la Ley N.°5349 Universalización del seguro de enfermedad y maternidad, el Estado debe garantizar los servicios de salud a todos lo ciudadanos que se encuentren en pobreza o pobreza extrema, que no tienen capacidad de pago ni califican para otra modalidad.
Se trata de personas a quienes el Instituto Mixto de Ayuda Social (IMAS) les realizó un estudio socioeconómico y que fueron incluidas como beneficiarias en la base de datos del Sistema Nacional de Información y Registro Único de Beneficiarios del Estado (Sinirube). Ese registro indica que la persona no califica para otro tipo de aseguramiento y que, por lo tanto, el Estado debe cubrir su protección bajo el principio de solidaridad.
Sin embargo, la cobertura se limita al seguro de salud y no al régimen de pensiones, indicó Ruiz.
3.Código de la Niñez y la Adolescencia
El Código de la Niñez y la Adolescencia (Ley N.° 7739) establece el derecho fundamental a la salud de las personas menores de edad y la obligación del Estado de garantizarlo, independientemente de la condición de aseguramiento de los padres.
Esto permite que todas las personas menores de edad, así como las mujeres embarazadas, tengan acceso a la atención en salud de la CCSS, incluso cuando sus padres o encargados no cotizan al seguro.
4.Seguros especiales
Ruiz también señaló que existen casos especiales de aseguramiento. Por ejemplo, las personas con VIH reciben atención para su condición independientemente de su estatus de aseguramiento. En esta categoría también se incluye la atención del cáncer de cérvix.
Además, la Caja cuenta con el Convenio Iberoamericano de los Jóvenes, que protege a personas menores de 25 años.
No obstante, la funcionaria aclaró que cada caso debe valorarse de manera individual para determinar si el aseguramiento es aprobado.
¿Qué cambia entre un régimen y otro?
La diferencia más importante entre las modalidades de aseguramiento está en los beneficios económicos y en el acceso a una pensión. Quienes cotizan de forma contributiva no solo aportan al seguro de salud, sino también al régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM).
Estas personas tienen derecho a subsidios por incapacidad y a licencias de maternidad, que funcionan como una compensación económica cuando, por enfermedad o embarazo, dejan de percibir ingresos.
En cambio, las modalidades no contributivas y el aseguramiento voluntario no generan estos beneficios, ya que sus asegurados no cuentan con un salario que deba ser sustituido.
¿Y si no tengo seguro? ¿Puedo ir al hospital?
Sí, sí puede ir. Rojas explicó que, en una emergencia, la CCSS atiende a la persona esté asegurada o no. Esto aplica también para personas morosas y para personas extranjeras, incluso si no cuentan con documentos.
La atención, sin embargo, no es gratuita. Posteriormente, la Caja realizará el cobro correspondiente por los servicios recibidos, como medicamentos, hospitalización o cirugías.
Distinto es el caso de una consulta general, por ejemplo, una gripe o un dolor crónico que no son una emergencia. En esas situaciones, la persona debe pagar el servicio por adelantado para poder ser atendida o bien regularizar su situación de aseguramiento.