EscucharEn mi consultorio, casi todos los días, me veo ante la siguiente situación: cómo explicarles a una pareja de padres acongojados por qué su hijo está deprimido, parece autista o tiene anorexia nerviosa. Pocas experiencias son más dolorosas que comunicarle a una madre que su hijo es autista. No es cualquier diagnóstico. El niño no sonríe, tal vez no desarrolle nunca un lenguaje pragmático. Los padres se atormentan alrededor de las siguientes preguntas: øSe pudo haber evitado o fue una alteración biológica imposible de prever? øSerá porque no me tomé las vitaminas regularmente, o porque estaba distraída por mis propios problemas?
Gran parte de la dificultad a que me enfrento es que los padres, respondiendo a una tradición fuertemente enraizada en la cultura académica y popular de este siglo, están convencidos de que las causas que subyacen en el cuadro clínico son psicológicas, emocionales. Más aún, una gran parte de estos buenos padres se sienten íntima y profundamente culpables por el sufrimiento de sus hijos. La culpa, he aprendido, aun cuando no tiene justificación, es una emoción poderosa y no cede fácilmente a mis torpes explicaciones. Estas no solo tienen el peso de la mortificación de personas que han anticipado el crecimiento y desarrollo de sus hijos con ilusión, sino que plantean, de una manera brutal, la pregunta científica más relevante en el campo de la salud mental y la psicopatología: øcuánto contribuye la biología -la genética- y cuánto contribuye el ambiente al inicio y desarrollo de los desórdenes mentales o, tal vez más relevante aún, a la salud mental?
Freud y el psicoanálisis
La culpa de los padres del niño autista o de la adolescente con anorexia nerviosa está en gran medida influenciada, sin que ellos lo sepan, por el pensamiento de Sigmund Freud y el psicoanálisis en este siglo, al hacer énfasis en cómo los padres neurotizamos a nuestros hijos. Por otra parte, la contribución de Freud -por la cual sigue cautivando el interés de los jóvenes, generación tras generación--, fue que nos persuadió de que existía una manera auténtica de existir a la cual uno se aproximaba descubriendo las motivaciones inconscientes para nuestras acciones y las aceptaba ante sí mismo y los otros con resignación. Esta era, nos proponía Freud, la única manera de entender el sentido de la vida, nuestro sentido.
Sigmund Freud fue, indudablemente, el más lúcido pensador de la psicología y psicopatología en el siglo XX. Sus aportes fueron la influencia dominante durante las primeras tres cuartas partes de este siglo sobre cómo entendemos no solo la enfermedad o el sufrimiento mental, sino la motivación, la comunicación, el arte y la cultura en general. Pero Freud está muerto. Se fue, como dice Jonathan Lear, después de una vida larga, productiva y enormemente creativa. Don Sigmund tenía tantas cosas que decir y comunicar que dijo muchas interesantes, otras prejuiciadas, algunas contradictorias, varias geniales y muchas francamente equivocadas desde nuestra perspectiva actual.
Determinismo erróneo
La evidencia clínica y la investigación nos han hecho ver -por lo menos a lo que podríamos llamar la psiquiatría académica- que el determinismo psicológico freudiano estaba básicamente equivocado, en el sentido de que las perturbaciones mentales son producto de traumas ocasionados durante el crecimiento alrededor de nuestros padres, en donde los impulsos sexuales y agresivos eran reprimidos y distorsionados, produciendo así todos los síntomas que observamos.
Sin embargo, ocurre que, en muchos sentidos, todos somos freudianos; Freud está incorporado en nuestra vida cotidiana de la manera en que pensamos y damos sentido a nuestros grandes y pequeños problemas y en la interpretación que damos a nuestras motivaciones. En un día cualquiera escuchamos que el "vecino es pasivo-agresivo", que la suegra es "dominante y por eso el muchacho es acomplejado porque la señora lo reprimió cuando niño", sin mencionar la "cantidad de lapsus que tuve con la profesora en la Universidad".
En los últimos 15 años, un nuevo paradigma se está desarrollando. El nuevo marco de referencia básicamente dice que toda la conducta humana tiene una base genética que es influenciada por un amplio rango de factores ambientales. Así de sencillo se puede decir. Pero entender en cada caso en particular estas influencias es una de las tareas más complejas que un científico se pueda imaginar.
Un ejemplo nos puede ayudar a captar esta complejidad. El Dr. Richard Pillar, de la Universidad de Boston, publicó una investigación interesante: estudió gemelos varones dados para adopción al nacer donde uno de los gemelos era homosexual. En los gemelos idénticos, que habían sido criados en diferentes familias porque habían sido dados en adopción al nacer, --es decir, la genética era la misma, pero el ambiente diferente--, un poco más de la mitad de los otros gemelos era también homosexuales. Si los gemelos eran fraternos, es decir, compartían material genético igual que cualquier otro hermano, la frecuencia de orientación homosexual era tres veces menor. O sea, la genética explicaba más de la mitad de los casos de este tipo de orientación sexual. øY el resto? El ambiente, contestaríamos. Pero es aquí donde el asunto se vuelve complejo: øsería porque unos de los gemelos recibió en el útero mayor "dosis" de hormonas femeninas por su ubicación con respecto a la circulación placentaria, o quizá fue un medicamento recetado a la madre en períodos críticos de la formación del SNC, o aquel golpe en el cráneo cuando se cayó de la cuna, o aquellos juegos sexuales que mantuvo a los cinco años con el primo, o más bien aquella separación de los padres, o fueron aquellos meses a los 13 años en San Francisco de California, o todas estas experiencias, entretejidas entre sí en una ecuación cuyo modelo desconocemos?
La genética y la mente
Afortunadamente, en los últimos años se ha dado un avance acelerado del conocimiento del sistema nervioso central. El Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos declaró a la década de los 90 la Década de las Neurociencias. Estas incluyen una variedad de disciplinas relacionadas entre sí: neurogenética, neuroinmunología y neuroendocrinología, así como grandes progresos en el área de la psicofarmacología y la tecnología de imágenes que nos permite, literalmente, ver el sistema nervioso central en funcionamiento. (Resonancia Magnética Funcional, Tomografía por Emisión de Positrones, entre otras).
Simultáneamente, estamos siendo testigos del mapeo completo del genoma humano, uno de los proyectos más ambiciosos en el campo de la ciencia. Algunos, entusiasmados por esta vertiginosa avalancha de progreso, están vaticinando un futuro en donde todas las enfermedades -diabetes, miopía, cáncer-- serán controladas por manipulación (ingeniería) genética; entre ellas, las enfermedades mentales. En esta área, se anticipa que se identificarán genes responsables de la depresión, la esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves. Más aún, se localizarán los genes de rasgos como la timidez, la impulsividad y la tendencia a sentirse rechazado. En algunos casos, por ejemplo, se eliminarían completamente esos genes y la timidez sería un asunto del pasado o, en su defecto, se podrían modificar algunas conductas con psicofármacos altamente específicos, dando lugar a lo que Peter Kramer ha llamado psicofarmacológía cosmética: aumentemos la asertividad un poquito por aquí, disminuyamos la ansiedad un tanto por allá e inoculemos a los varones recién nacidos con los genes femeninos que les permiten a las mujeres pedir direcciones cuando están perdidas.
Hedonismo y sufrimiento
Ante este hedonismo psicotrópico ha respondido el calvinismo farmacológico. Los argumentos de este grupo van en el sentido de que solo la experiencia dolorosa da frutos verdaderos, que los cambios farmacológicos son nada más que otra forma de dependencia para los débiles de voluntad y que el genio y la creación artística son, de alguna manera, el resultado de la angustia y la enajenación mental.
Este contrapunto está mal encaminado. Es una forma más de dualismo que enfrenta el problema de la relación entre la mente y el cerebro como si fueran de naturaleza fundamentalmente diferente. Como dice Gerald Edelman, Premio Nobel de medicina en 1972 y proponente del darwinismo neural: debemos devolver la mente a la naturaleza, que es de donde salió desde el principio y, para lograrlo, no podemos prescindir del estudio de la estructura biológica del cerebro.
Freud, en 1900, publicó lo que sus exégetas consideran la columna vertebral de sus teorías: La interpretación de los sueños. Su sueño era descubrir los mecanismos secretos de la mente que, para él y sus contemporáneos, estaba secuestrada en el cerebro. Ahora, gracias al desarrollo de las neurociencias, la mente está siendo liberada del cerebro, pero solamente para reconciliarse con él. La gran interrogante sobre si es genético o es ambiental ha perdido actualidad. Siempre es ambas cosas.
La tarea que tenemos por delante es descifrar la contribución relativa de estas dimensiones de la existencia humana. Así, por ejemplo, en el caso del niño autista, pensamos que la contribución del ambiente a su aparición es muy poca, mientras en la anorexia nerviosa o el trastorno obsesivo compulsivo vemos combinaciones de factores endógenos y exógenos muy variables.
Descifrar el código genético de las enfermedades mentales escrito en el ADN en los cromosomas es necesario, indispensable, para poder entender las relaciones entre los endosistemas y los ecosistemas. La biología molecular es la herramienta más promisoria en esta tarea. Sin embargo, pensar que la genética nos va a dar las respuestas al sentido de la existencia es como el borracho que busca las llaves perdidas debajo del poste de luz porque es allí en donde puede ver mejor.
Convergencia de disciplinas.
Eduardo Ulibarri se refería al concepto de consilience de Edward Wilson en el primero de estos artículos alusivos al cambio de milenio. Será precisamente así, con la convergencia de múltiples disciplinas bajo modelos que sintonizan los diferentes puntos de vista, lejos de crear feudos intelectuales separados, que lograremos comprender cómo funciona la mente humana.
En nuestro ejemplo de los gemelos homosexuales discordantes en su orientación sexual, la embriología nos ayudará a entender qué pasó en el útero; la psicología nos orientará para descubrir cómo los patrones de interacción afectiva contribuyeron al tropismo sexual; la endocrinología nos explicará el impacto del ambiente en el desarrollo hormonal y la antropología iluminará el efecto de los valores y la cultura sobre la expresión de fortalezas y vulnerabilidades biológicas. La razón no la tendrán ni el genetista ni el psicoanalista. Tenemos que aspirar a un criterio de verdad hegeliano, en donde la coherencia de nuestras explicaciones sobre la conducta humana es la última palabraÖhasta ese momento. Es una coherencia interna, cuando tratamos de identificar grietas y falta de consistencia que nos permitan el acceso a dimensiones cada vez más complejas de la conducta humana pero es también una coherencia compartida, entre distintas disciplinas.
Como dice el psiquiatra Edward Hundert, esta coherencia "tiene que ser buscada en un diálogo intersubjetivo constante, con otros pensadores, generado en una lucha por compartir contextos de la verdad cada vez más amplios". Y nos da el siguiente ejemplo: conforme el biólogo estudia diferentes organismos y sus sistemas, eventualmente llega a explicaciones a nivel celular que, a su vez, se entienden en función de las moléculas que los constituyen. Hasta aquí, entonces, las verdades biológicas descansan en la química. Pero el químico recurre a la física para explicar cómo las interacciones químicas se entienden en términos de las fuerzas de las partículas que constituyen todo tipo de materia. El físico, por su parte, recurre a la matemática en búsqueda de las ecuaciones que describen las fuerzas del universo e incluso el matemático se apoya en la lógica para entender las estructuras básicas de la matemática.
Al final, en los años que vienen, concuerdo con Hundert, buscaremos en la biología el sustento de las leyes de la lógica, específicamente en la neurobiología que, en última instancia, "sustenta el uso que nuestro cerebro hace de la lógica". Ninguno de estos niveles de explicación es superior o reducible a alguno otro. Cada nivel se apoya y debe ser compatible con el anterior, emergiendo a cada paso propiedades inéditas en el anterior.
Conciencia sin secretos.
El nuevo milenio nos dará sus frutos más exuberantes en el área de la neurobiología. Sin duda alguna el logro más importante y poderoso será entender el origen y los mecanismos de la conciencia humana.
Algunos lo consideran una quimera, argumentando que, aunque se lograran mapear todo los circuitos neuronales, poco nos ayudaría para entender la vida subjetiva y la conciencia. Sería una simpleza, como si describiéramos todas las telecomunicaciones de la ciudad de San José, las correlacionáramos con eventos sociales y concluyéramos que entendemos la vida cultural del país. Si avanzamos en esta dirección, todos los conocimientos en las áreas que estudian la mente serán profundamente influenciados por este entendimiento: lograremos el alivio y curación de algunas enfermedades mentales, comprenderíamos las biológicas de las maneras de ser y los temperamentos individuales; se tendría una comprensión muy exacta del desarrollo del sistema nervioso central y, de allí, del desarrollo del niño y del adolescente. Tendremos conocimiento sobre cómo organizamos en categorías nuestros pensamientos, conscientes de las leyes que regulan esa organización.
El origen y naturaleza de la conciencia es, como dice Edelman, la pregunta más importante que uno quisiera contestar.
Dentro de 100 años, tal vez, no diagnosticaremos autismo porque será erradicado de la sociedad humana. Los clínicos del futuro se verán enfrentados a nuevas dolencias o las secuelas de los mismos adelantos tecnológicos disponibles. Por ejemplo, øqué haremos si la tecnología nos permite saber que nuestro hijo tiene los genes que lo hacen altamente vulnerable para desarrollar en su vida una orientación homosexual? øQué reacción tendremos ante el nacimiento de niños con genomas modificados voluntariamente según los valores en uso de sus padres y de la sociedad del momento si algo sale mal? El sufrimiento y la alegría de los padres seguirán existiendo, cuando sus sueños se vean satisfechos o frustrados y buscarán, como los padres de ahora, darle sentido y significado a su experiencia.
Y quizás, como sugiere Peter Kramer, en cierto sentido, seguiremos siendo freudianos: estudiando con curiosidad el impacto de la mente en la salud y la felicidad, el efecto del ambiente en la personalidad y del simbolismo en la vida cotidiana. Lo que cambiará será la naturaleza de las preguntas y las respuestas, ya que el sentido de la vida será profundamente impactado por niveles superiores de conocimiento. Las madres y padres de entonces sufrirán, estoy seguro, menos culpas inmerecidas y serán, en consecuencia, hombres y mujeres más libres.
(*) Doctor Luis Diego Herrera Amiguetti, médico psiquiatra en niños y jóvenes.
