Escuchar
Hay una frase que deberíamos dejar de repetir sin cuestionarla: defender la Caja es defender todo lo que la Caja hace hoy. Y esto no es cierto.
Defender la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) significa garantizar que la seguridad social costarricense sobreviva, se fortalezca y sea capaz de atender a los costarricenses dentro de 20, 30 y 50 años.
Y, para lograrlo, tendremos que aceptar una realidad incómoda: la Costa Rica para la que fue diseñada buena parte de nuestra institucionalidad ya está cambiando.
El país envejece. Nacen cada vez menos niños; el rango de hijos nacidos cambió ya de 4,5 a 1,2. La población crecerá cada vez menos y la relación entre personas trabajadoras, pensionados y personas que requieren atención médica cambiará radicalmente.
Sin embargo, seguimos planificando como si el futuro fuera simplemente una prolongación del presente. Construimos, presupuestamos y organizamos servicios para resolver los problemas de hoy, mientras los problemas de mañana avanzan silenciosamente. Ese es, en mi opinión, uno de los mayores riesgos que enfrenta la CCSS.
La Caja debe volver a concentrarse en su razón de ser
Debemos atrevernos a discutir algo que hasta ahora ha sido casi intocable: ¿debe la CCSS continuar haciendo todo lo que hace? Mi respuesta es no.
La Caja tiene una misión suficientemente compleja: proteger la salud de los costarricenses. Esa responsabilidad incluye hospitales, clínicas, atención primaria, medicamentos, especialistas, infraestructura, tecnología y una población cada vez más envejecida.
Entonces, debemos preguntarnos por qué una institución dedicada a la salud debe asumir, además, responsabilidades que corresponden a la administración especializada de riesgos financieros, porque la administración de pensiones, así como una operadora de pensiones y la prestación de servicios de salud, no son la misma actividad.
Una requiere conocimientos clínicos, epidemiológicos y sanitarios. La otra exige capacidades especializadas en mercados, inversiones y administración de riesgos financieros que otros están mejor capacitados para llevar a cabo.
Pretender que una misma institución pueda ser excelente en todo puede terminar produciendo algo mucho más peligroso: una institución obligada a dividir su atención en demasiadas direcciones, que termina perdiendo el foco en su responsabilidad principal.
A manera de ejemplo, cito la discusión hoy candente sobre el futuro de la operación de pensiones. Esta debe abrirse sin prejuicios, ya que la responsabilidad de la institución es enorme en el riesgo, pero poco contribuye al corazón de la actividad de brindar medicina de calidad.
No se trata de privatizar la seguridad social; tampoco se trata de desmantelar la Caja. Se trata de preguntarnos si cada responsabilidad está ubicada en la institución correcta y en aquella que tiene las mejores capacidades para ejecutarla y supervisarla.
La seguridad social no se fortalece cuando una institución intenta hacerlo todo; se fortalece cuando existe especialización, responsabilidad y una supervisión efectiva.
El debate equivocado: público contra privado
Costa Rica también debe superar otro falso dilema. Cada vez que se habla de utilizar proveedores externos, aparece inmediatamente una discusión ideológica entre quienes defienden lo público y quienes defienden lo privado. Pero esa no debería ser la pregunta.
El paciente no debería preguntarse quién es el propietario del edificio donde recibe atención; debería observar si lo atendieron a tiempo, si recibió un servicio de calidad y si los recursos que financian su atención fueron utilizados correctamente.
La contratación externa no debe ser una ideología, sino una herramienta.
Cuando la Caja puede prestar un servicio con mayor eficiencia y calidad, debe hacerlo. Cuando una cooperativa, organización o proveedor externo puede demostrar mejores resultados a un costo razonable, debemos tener la madurez de considerarlo.
Pero aquí también debemos ser claros: contratar afuera no garantiza eficiencia. Una mala contratación puede ser tan costosa como una mala administración interna.
Por eso, la eficiencia debe demostrarse. Cada modalidad debe poder compararse. Debemos saber cuánto cuesta cada servicio, cuáles resultados produce y cuál es su impacto sobre la salud de las personas.
El dinero de la seguridad social no pertenece a quienes administran la institución, pertenece a los asegurados y cada colón debe poder justificarse.
La capacidad médica existe. La pregunta es por qué no la utilizamos
Miles de costarricenses esperan una cita mientras existe capacidad profesional instalada fuera de la CCSS. Consultorios privados, clínicas y hospitales privados podrían, bajo reglas claras y controles estrictos, convertirse en parte de una solución. La idea merece, por lo menos, una discusión seria.
Si la CCSS conoce cuánto le cuesta producir una consulta médica hoy gracias al ERP/SAP, ¿por qué no explorar mecanismos mediante los cuales un asegurado pueda ser atendido oportunamente por un profesional autorizado fuera de una instalación institucional, con pago regulado por la Caja? No estoy proponiendo entregar recursos públicos sin control. Estoy proponiendo exactamente lo contrario: contratos transparentes, tarifas técnicamente definidas, expedientes clínicos integrados, protocolos médicos, auditorías, evaluación de resultados y pago por servicios efectivamente prestados.
Lo verdaderamente irracional es tener, por una parte, a personas esperando atención y, por otra, capacidad médica disponible que el sistema no utiliza.
Además, debemos dejar de evaluar el costo de una consulta únicamente por el monto que aparece en una factura. Una atención que se retrasa puede convertirse en una enfermedad más grave. Una enfermedad más grave puede terminar costándole al sistema mucho más que la atención oportuna que pudo haberse brindado desde el inicio.
En salud, la espera también tiene un precio.
La bonanza de hoy puede ser el problema de mañana
Otro error frecuente consiste en observar los números financieros de un momento determinado y concluir que el futuro está garantizado, cuando no lo está.
Una institución puede tener una situación de liquidez favorable, como lo aparenta al día de hoy, y al mismo tiempo, enfrentar problemas estructurales que todavía no aparecen plenamente en sus estados financieros.
Por eso, los periodos de relativa tranquilidad no deberían utilizarse para celebrar, sino para prepararse.
La transición demográfica de Costa Rica, como he mencionado anteriormente, obliga a revisarlo todo: ¿necesitaremos la misma cantidad de infraestructura hospitalaria? ¿Estarán los futuros pacientes en las mismas regiones? ¿Necesitarán los mismos servicios? ¿Estamos formando los profesionales que necesitaremos? ¿Estamos invirtiendo en prevención o seguiremos construyendo hospitales para atender enfermedades que pudimos haber evitado? Estas preguntas deberían estar en el centro de la planificación institucional, pero no dentro de diez años, sino ahora.
El futuro no se administra; se anticipa
Quizá el principal problema de nuestras instituciones públicas es que hemos aprendido a reaccionar muy bien a las crisis, pero no necesariamente a evitarlas. Esperamos a que las listas de espera crezcan para buscar soluciones. Esperamos a que falten recursos para hablar de reformas. Esperamos a que la infraestructura resulte insuficiente para construir. Esperamos a que el problema sea políticamente inevitable, y entonces descubrimos que ya llegamos tarde.
La Caja necesita una transformación profunda en su capacidad de anticipar. Necesita información confiable, indicadores de desempeño, comparar costos y resultados, evaluar a sus administradores por lo que logran y no solo por los cargos que ocupan. La Caja necesita construir una estrategia que sobreviva a los gobiernos.
Porque la salud de los costarricenses no puede planificarse cada cuatro años.
Defender la Caja significa tener el valor de cambiarla
El mayor error sería creer que toda propuesta de cambio constituye un ataque contra la CCSS. Una institución puede desaparecer lentamente sin que nadie la ataque. Basta con que el mundo cambie y la institución se niegue a hacerlo.
La verdadera amenaza para la seguridad social no es solo la falta de dinero; es la falta de visión. Es seguir defendiendo estructuras simplemente porque siempre han existido, es convertir cualquier discusión en una batalla ideológica. Es confundir inmovilismo con defensa institucional.
La Caja es demasiado importante para Costa Rica como para convertirla en un tema intocable.
Necesitamos discutirla. Cuestionarla. Exigirle y también defenderla.
Pero defender una institución no significa impedir que cambie; significa asegurarnos de que pueda sobrevivir.
Costa Rica necesita una CCSS más moderna, más eficiente, más transparente y, sobre todo, más preparada para el país que viene. La pregunta ya no es si debemos cambiar.
La pregunta es si tendremos la inteligencia y el valor para hacerlo antes de que sea demasiado tarde, porque el futuro de la Caja no se decidirá cuando llegue la próxima crisis.
Se está decidiendo ahora, con las decisiones que tomemos –o dejemos de tomar– mientras aún tenemos tiempo.
fgjinesta@gmail.com
Francisco González Jinesta es miembro de la Junta Directiva de la CCSS.
