La cobertura de los servicios médicos y la contribución al seguro social han avanzado en forma disímil; mientras la primera alcanza al 95 % de la población, la segunda asciende al 69,6 %, sin incluir los asegurados voluntarios.
Los esfuerzos por ampliar la cantidad de cotizantes afronta múltiples desafíos: nuevas formas de empleo, como el temporal o de tiempo parcial; la pérdida de plazas por la automatización, pues se calcula que por lo menos la mitad de las ocupaciones del sector privado son susceptibles de desaparecer, según informe de la firma McKinsey & Co); y la creciente informalidad.
Así, según los datos de la encuesta continua de empleo del INEC, al tercer trimestre del 2019, el 46 % de la población económicamente activa desempeñaba trabajos informales y, de estos, un 48 % se refiere a asalariados y el 52 % a independientes; asimismo, el 18 % de los informales tiene más de 60 años de edad y el 44 % percibe un ingreso inferior mínimo de ley.
A estos desafíos se agrega la transición demográfica, que desempeñará un papel decisivo en los próximos años debido a los cambios en la estructura de edades de la población y el progresivo agotamiento del primer bono demográfico, previsto para el 2025, según el Centro Centroamericano de Población.
Cómo mantener el seguro social. Estos retos llevan a cuestionamientos sobre la sostenibilidad del financiamiento basado en contribuciones del empleado, el patrono y el Estado, de las cuales el Seguro de Enfermedad y Maternidad obtiene el 80 % de los ingresos.
Además, está la presión sobre el gasto debido a la atención de enfermedades crónicas no transmisibles (cáncer, cardiopatía isquémica y diabetes, entre otras), que en el 2005 representó un 61 % de los años de vida perdidos debido a discapacidad o muertes prematuras; la irrupción de nueva tecnología terapéutica y de diagnóstico; y la progresiva judicialización de la salud, la cual en el 2018 significó el 3,7% del gasto en medicamentos adquiridos por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
¿Cómo deberá adaptarse el financiamiento del sistema de salud para cumplir los cometidos de cobertura universal, suficiencia y sostenibilidad?
La respuesta depende, primero, del diseño de un esquema flexible basado en una combinación de recursos contributivos (sobre el empleo) y no contributivos (impuestos), pero a largo plazo sería deseable migrar hacia el sostén mediante un impuesto general, como en algunos países europeos; segundo, del desarrollo de esquemas regulatorios para afrontar las emergentes formas de empleo.
En este último punto, el predicamento es cómo asegurar los derechos a quienes se desempeñan en las nuevas ocupaciones para que no pasen a engrosar el colectivo de los informales.
De esta manera, para responder a los desafíos y garantizar la protección social en salud a toda la población, en necesario un acuerdo político que ponga el acento en aumentar paulatinamente el nivel de ingresos fiscales para el financiamiento del Seguro de Enfermedad y Maternidad, universal y solidario, de la mano de la competitividad de la economía.
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El autor es economista.
