Desde el 7 de enero del 2022, los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) cuentan con el primer Lineamiento bioético para la Adecuación del Esfuerzo Terapéutico con el cual dar acompañamiento humanizado al final de la vida a quienes ya no se les puede ofrecer una cura para su enfermedad; también a sus familias.
El documento fue elaborado por especialistas del área de Bioética del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (Cendeisss), que pertenece a la Caja.
Establece las pautas para que el personal de salud pueda tomar la decisión de adecuar el esfuerzo terapéutico a la nueva condición del paciente y evitar tratamientos innecesarios que más bien pueden causar daño y generar sufrimiento al enfermo y a su familia.
Sandra Rodríguez Ocampo es la jefa de Bioética del Cendeisss. El siguiente es un resumen de la entrevista durante la cual, la médica explicó los alcances del lineamiento de aplicación obligatoria en la CCSS.
− ¿Es la primera vez que la CCSS tiene un lineamiento bioético para la adecuación del esfuerzo terapéutico?
−Desde el área de Bioética este es el primer esfuerzo en esta línea. Cuando elaborábamos los lineamientos bioéticos para la atención de los pacientes con covid nos dimos cuenta de la necesidad de un documento que pudiera aplicarse en general, y no solo en una patología.
− ¿Qué fue lo que notaron en el manejo bioético en pandemia?
− Notamos que en las UCI (Unidades de Cuidado Intensivo) se aplicaba la adecuación del esfuerzo terapéutico pero no estaba normada. Eso daba pie a variabilidades que podrían hacer incurrir en el incumplimiento de un principio bioético fundamental que es el de justicia: dar un trato igualitario a todos.
“Vimos la necesidad de contar no solo con pautas clínicas sino con pautas bioéticas que apoyaran a los clínicos en la toma de decisiones tan complejas y con cargas morales tan elevadas, como es tomar decisiones al final de la vida”.
− Es un tema complejo para pacientes, familias y personal de salud.
− Así es. Si usted hace una lectura del documento se establecen diferentes fases en la aplicación del esfuerzo terapéutico. Una de ellas es la integración de un equipo interdisciplinario, porque es una decisión compartida. Esto ayuda no solo a tener una visión mucho más integral sino también a aliviar la carga moral de esa decisión, con el acompañamiento de un comité de bioética clínica que analiza los conflictos que pueden darse en este tipo de situaciones.
“Tenemos diversas posibilidades: que sea el mismo paciente quien plantee la adecuación del esfuerzo terapéutico. En otras ocasiones, es el equipo de salud el que determina que las medidas que se están implementando no son eficaces, no tienen el efecto deseado o son desproporcionadas y, más allá de un bien, estamos provocando daño al paciente. Hay que considerar estas dos opciones de activación de esta práctica”.
− ¿Ya se está aplicando el lineamiento?
− Su aplicación es obligatoria en la Caja desde el 2022.
− ¿Puede haber quien se abstenga por objeción de conciencia?
− Abstenerse de la aplicación del esfuerzo terapéutico es ir contra la ética y la legalidad. Estaríamos incurriendo en actuaciones maleficentes porque estaríamos provocando más daño que bien. Estaríamos vulnerando el principio de justicia porque estaríamos haciendo uso injustificado de recursos que requerimos para otras atenciones que sí lo ameritan, y aplicándolos cuando no tenemos ninguna posibilidad de mejoría y de que esa persona salga adelante.
“La adecuación del esfuerzo terapéutico bajo ninguna circunstancia implica el abandono del paciente. Al contrario, tenemos que darle apoyo, y brindarle todo el confort necesario para que tenga la mejor calidad de vida y una muerte digna. No solo a la persona, a sus allegados”.
− ¿El Ministerio de Salud tiene algo para centros de salud privados?
− No le sabría decir a nivel privado. Del Ministerio de Salud no tenemos ninguna normativa, por lo menos que nosotros conozcamos.
− ¿Qué más se necesita para coadyuvar a este lineamiento?
− Paralelamente, hay que desarrollar un proceso de divulgación y capacitación, no solo del lineamiento sino de otras temáticas asociadas. Por ejemplo, las habilidades de comunicación, un tema importantísimo.
“Retomamos un curso sobre habilidades de comunicación en la práctica clínica. Va de la mano con otro lineamiento que se denomina “Cómo dar bien noticias difíciles”, que está en proceso de aprobación y trata sobre cómo podemos entregar esas noticias complicadas, cuál debe ser el ambiente, los términos en que debemos referirnos al paciente, el respeto por la voluntad de las personas”.
−¿Qué beneficios tiene el lineamiento para personal, pacientes y familias?
− El lineamiento orienta a los profesionales de la salud en la aplicación del esfuerzo terapéutico, de manera que los cuidados que se le brinden al paciente y a su familia sean de calidad y que la muerte sobrevenga con dignidad.
“El beneficio para los clínicos es tener esas pautas éticas de cómo actuar, definiendo las etapas y los actores involucrados, con apoyo de comités de bioética clínica.
“Para las personas usuarias estamos hablando de acompañamiento, diálogo, comunicación y respeto por sus derechos y dignidad. Es humanización de la atención y, además, un adecuado uso de los recursos institucionales”.
“No hacer daño es la línea principal. Nuestras actuaciones siempre deben ir dirigidas a hacer el bien a las personas respetando su autonomía, creencia y valores”.
Insistir en curar cuando no hay cura
− ¿Qué es obstinación terapéutica?
− Consiste en mantener intervenciones o tratamientos que son fútiles o ineficaces, no dan resultados en ese paciente o son desproporcionados. Producen más daño que beneficio. Muchas veces, en situaciones terminales, lo que hacen es prolongar la agonía. Se ha visto que esa práctica no es adecuada. La respuesta es la adecuación del esfuerzo terapéutico.
−¿Cómo encaja este lineamiento con la muerte digna?
− La adecuación del esfuerzo terapéutico no implica el abandono del paciente. Al revés: es el acompañamiento en todo momento, el mejor bienestar, el confort desde todos los ámbitos. Es aliviar no solo el sufrimiento físico o el dolor, sino la angustia y darle la mayor paz dentro de las medidas posibles al final de la vida a ese paciente y a su familia. Se hace con la participación de diferentes profesionales de la salud, incluido el apoyo espiritual. Una muerte digna es aquella muerte que ocurre en paz y en la medida de lo posible, sin sufrimiento.
− ¿No necesariamente en un ambiente hospitalario?
− Eso va a depender de cada caso, de lo que los clínicos establezcan y de las posibilidades de traslado para que el paciente esté con sus seres queridos. Habrá casos en donde sí se podrá trasladar a su casa y otros donde la atención debe ser en el ambiente hospitalario.
− ¿El lineamiento abre puerta a otros temas? Por ejemplo, la eutanasia.
−Desde la Bioética estamos abiertos a la discusión de todos estos temas porque así se puede llegar a conclusiones que respeten nuestros valores como país y sociedad. Son temas que hay que colocar sobre la mesa y con la participación de todos. Hoy por hoy, la eutanasia es absolutamente prohibida (en Costa Rica) y así lo visualizamos.
“Otro es el de las voluntades anticipadas. Ya hay una ley aprobada. Esperamos que pronto salga el reglamento. La reglamentación es la que todavía no ha salido. A nivel de CCSS la ley exige que se incorpore en el EDUS esa voluntad anticipada, y crear diferentes sistemas para que esas voluntades se conozcan”.