"Paren el equipo y no irradien a nadie más".
La orden la dio el jefe de Radioterapia del Hospital San Juan de Dios, Álvaro Camacho Morales, a los técnicos del servicio a cargo de aplicar las dosis de cobalto a 115 enfermos de cáncer, a finales de setiembre de 1996.
En agosto de ese año, las primeras víctimas de la que hasta ahora ha sido la peor tragedia médica del país comenzaron a acudir al servicio de Emergencias de ese hospital con quemaduras y diarreas más graves a las esperadas para el tratamiento.
Sucedió hace 20 años, en la unidad de cobalto Alcyon II, llamada 'la bomba'.
Del 26 de agosto al 27 de setiembre de 1996, gran parte de esas 115 personas fueron expuestas a radiaciones hasta un 73% más elevadas de las que debían recibir.
Se atribuyó a un error humano en la calibración de la máquina que, en el 2001 y tras un extenso y mediático juicio, envió seis años a la cárcel al radiofísico Juan Cabezas Solera.
La noticia la soltó la CCSS el viernes 11 de octubre, a las 4:35 p. m., en una época en que la institución no acostumbraba convocar a conferencias de prensa, menos de urgencia, menos un viernes al final del día.
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El emisario fue el entonces presidente ejecutivo Álvaro Salas Chaves, quien se atrevió a afirmar: "Esto es peor que el huracán César".
Sí, peor que un fenómeno natural que, a finales de julio de ese año, dejó a su paso 60 muertos y más de $60 millones de pérdidas en toda Centroamérica.
El país se estremeció. Dos décadas después, todo parece indicar que aprendió aquella dolorosa lección pues, desde entonces, se han invertido más de ¢13.000 millones en equipo e infraestructura para evitar otra tragedia radiactiva como esta en los hospitales que dan ese servicio.
Al día de hoy, sobreviven, al menos, 15 de esos enfermos, y cientos de familiares de las víctimas mortales para quienes es inevitable sentir todavía dolor y enojo por el sufrimiento al que fueron sometidos.
La bomba en donde se produjo uno de los más graves accidentes radiactivos en el mundo con personas involucradas, ya no existe.
En un operativo secreto de seguridad, esa y otras fuentes radiactivas que había en el país fueron desarmadas y enviadas a Alemania.
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El lugar que ocupaba la máquina en uno de los dos búnker en Radioterapia del San Juan es hoy una bodega improvisada.
Solo queda una marca en el piso y otra en el techo que recuerdan que un día ese lugar fue el epicentro de una tragedia.
Lecciones. "Aquí hubo un antes y un después del accidente de radioterapia. Antes era más simple el tratamiento; era lo que tenía el país y lo que nos daba la institución. Tuvo que pasar la tragedia para que nos pusieran más atención", relató con la condición de no revelar su nombre uno de los cuatro técnicos que advirtió en aquel entonces las inconsistencias en los tiempos de exposición en la bomba de cobalto.
"El servicio era precario. No había sistema de planificación. Todos los cálculos se hacían manualmente, con cartas de isodosis hechas por los fabricantes. No se hacían protecciones personalizadas para cada uno de los pacientes", contó Marvin Rodríguez González, quien es el actual coordinador del área de Física médica del Hospital San Juan de Dios.
Rodríguez recordó cómo antes a las personas con tumores de cabeza y cuello se les marcaba en la cara con un lápiz especial el sitio donde recibirían la radiación. Todos los días tenían que pasar por ese proceso, en un intento lo más aproximado posible para garantizar cierto nivel de precisión del sitio de irradiación y el menor daño a los organos sanos circundantes.
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Tras el reporte oficial que preparó hace 20 años el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), en donde se corrobora el error humano a la hora de hacer el cálculo, se emitieron decenas de recomendaciones dirigidas a mejorar las condiciones para que un accidente así no se volviera a repetir, explicó Rigoberto Monestel, jefe del servicio de Radioterapia del Hospital México.
Este hospital y el San Juan son los que desde siempre han dado estas terapias a los pacientes de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
En 1969, se instaló en el México la primera unidad de cobalto del país. Hoy allí existen dos pero no se usan. Los búnkers donde están instaladas, dentro de los terrenos del hospital, están custodiados por el gobierno de los Estados Unidos.
Modernización. Estos servicios pasaron de manejarse con "perillitas", cálculos y máquinas manuales, a aceleradores y tomógrafos simuladores digitales; controles cruzados y vigilancia estricta de los efectos secundarios en los pacientes sometidos a la radioterapia.
De acuerdo con la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, la radioterapia es un tratamiento contra el cáncer en donde se utilizan dosis altas de radiación para matar las células enfermas y detener su propagación. Cerca de la mitad de todos los pacientes de cáncer la reciben.
En Costa Rica, la radioterapia se aplica bajo la supervisión de la OIEA, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Ministerio de Salud.
"(Luego de la tragedia) se inició un proceso de capacitaciones que llevó a gente a Argentina y a México. Antes, eran tres o cuatro los especialistas en este tema que había en el país. En este momento, solo en este hospital tenemos 12 físicos médicos, más el jefe. El San Juan tiene dos.
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"Se conformó el posgrado en Radioterapia con la Universidad de Costa Rica, y esto ha permitido que tengamos solo en el Hospital México 17 médicos especializados en Radiooncología más mi persona. En 1996, aquí lo que había era un máximo de tres. Salieron a especializarse físicos médicos, que son los encargados de ver que el equipo funcione adecuadamente y de controlar la tasa de dosis para que el equipo esté bien calibrado", agregó Monestel.
En 20 años, se pasó de siete personas encargadas de atender a los enfermos de cáncer que requerían radioterapia, a un equipo que supera el centenar en los dos hospitales, entre radiooncólogos, dosimetristas, físicos médicos, enfermeras, técnicos en radioterapia y personal administrativo de apoyo.
La Caja, además, invirtió $15 millones en la construcción del Centro Nacional de Radioterapia, ubicado en el Hospital México, en donde tiene instalados cuatro acelerados lineales. Aquí se atienden unos 2.500 pacientes anuales referidos por toda la red de servicios de la Caja.
La institución aprobó recientemente otros $12 millones para un Centro Conjunto de Radioterapia donde se ubicarán otros dos equipos de estos de última generación.
Este nuevo centro, previsto de aquí al 2020, atenderá a los pacientes de los hospitales San Juan de Dios, Nacional de Niños y Nacional de Geriatría.
Será construido en un lote frente a la Junta de Protección Social (JPS), en el centro de San José, en el que se ha dado en llamar el distrito hospitalario conformado por esos centros de salud.
Para el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia está aprobada la construcción de la Torre de Hematooncología, por más de $14 millones, donde habrá otros dos aceleradores lineales disponibles para la atención de sus enfermos, informó la CCSS.
Todo este proceso no ha estado exento de obstáculos en estos 20 años.
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Destaca en la cadena de hechos, los desperfectos que sufrieron los primeros aceleradores, que obligaron en su momento a paralizar los servicios y a contratar tratamientos en el sector privado.
Esas compras, que ascendieron a varios millones de dólares, y la referencia de pacientes al sector privado todavía siguen siendo objeto de investigación en la CCSS pues varios médicos que hasta hace poco trabajaban en el Hospital México fueron indagados por presunto conflicto de interés al recomendar el envío de enfermos a un centro particular de radioterapia.
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Filtros. La tendencia en los hospitales de la CCSS es ir dejando a un lado el uso de unidades de cobalto por aceleradores lineales y otros equipos que tienen más capacidad para reducir el campo de tratamiento (la zona de irradiación) lo máximo posible para proteger los órganos sanos que están cerca del tumor.
Al México llegará en febrero un equipo de $3 millones, conocido con las siglas IGRT, para hacer tratamientos guiados por imágenes.
En ese hospital también está previsto adquirir, el próximo año, tecnología para realizar tratamientos de únicas dosis, dijo Rigoberto Monestel.
Son aparatos que logran tal nivel de precisión que permiten convertir un tratamiento que usualmente tardaría 35 sesiones (una sesión por día), en tratamientos de una única dosis, contó el especialista.
En el país, actualmente solo funciona una bomba de cobalto en el San Juan de Dios, en donde se dan unos 500 tratamientos anuales.
Es una Theratron 780, instalada ahí en 1999 y que ataca tumores superficiales; los cánceres más profundos son enviados a los aceleradores del México; unos 515 casos al año, informó Rodríguez.
Para el seguimiento de los pacientes irradiados en ese aparato, y sabiendo que el cobalto genera más efectos secundarios que el acelerador lineal, en este hospital tienen desde hace ocho años una médica dedicada exclusivamente al seguimiento las secuelas de la terapia.
El enfermo que acude a ese hospital a cobalto, está obligado a tener una cita semanal con ella como parte de las condiciones para seguir con la radiación.
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Marvin Rodríguez dijo que los controles de calibración de la bomba son diarios, semanales, mensuales y semestrales. Reciben, además, evaluaciones de la OIEA cada dos años.
La vigilancia cruzada es estricta tanto en los aceleradores como en la bomba de cobalto.
"Tenemos protocolos de seguridad para cada uno de los equipos para asegurarnos que el paciente al cual irradiamos es el correcto. Tenemos mediciones con control cruzado con el Ministerio de Salud y la OIEA. Para cada caso clínico, se hacen discusiones multidisciplinarias con cirujanos, quimioterapeutas y radioterapeutas", explicó Monestel para el caso del México.
El mismo procedimiento se repite en el San Juan, donde además, se creó una comisión de protección radiológica encargada de revisar el funcionamiento de los servicios de Radioterapia, Medicina Nuclear y Rayos X.
Para planear el tratamiento de los pacientes se realizan pruebas de simulación con ayuda de equipos de tomografía. Una vez montada la terapia, a la persona se le colocan moldes y equipos de protección para garantizar que está recibiendo la dosis adecuada en el sitio correcto.
"El riesgo de un accidente siempre existe. Las medidas de seguridad que nosotros tengamos son las que delimitan que eso no vuelva a suceder.
"Entre más medidas de seguridad, más minimizamos el riesgo, pero cuando se trabaja con algo tan peligroso como la radiación, el riesgo de un accidente siempre está", advirtió Monestel.
Roxana Chin, médico internista que por 20 años ha dado seguimiento a los sobrevivientes de la tragedia con cobalto, resume lo que debería ser la lección aprendida para el país: "Somos seres humanos y los errores se cometen, pero lo importante es que de ese error aprendamos, porque si no aprendemos es como si no hubiera ocurrido el error".