La familia de Estefani Jiménez Mora invierte más de ¢600.000 al año en comprar una pastilla que esta vecina de Desamparados, de 58 años, toma una vez al día para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos.
Sus cuatro hijos y su esposo son asalariados y aportan en la medida de las posibilidades de cada uno. Sin embargo, también han tenido que pagar citas privadas con médicos especialistas y procedimientos diagnósticos fuera de la Caja a causa de trombosis recurrentes.
La inversión que realiza esta familia desamparadeña se conoce como gasto directo de los hogares en salud, o gasto de bolsillo. Su proporción como parte del desembolso total en salud del país, ha venido en aumento en los últimos años, alimentada por las listas de espera, el limitado acceso a fármacos innovadores y crisis como la pandemia y el hackeo a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
El dato más actual sobre ese gasto de bolsillo de los hogares durante la pandemia lo aporta la II Encuesta Nacional sobre Covid-19, realizada por el Centro de Investigación Observatorio del Desarrollo (CIODdD), de la Universidad de Costa Rica (UCR), de octubre pasado.
El estudio reveló que el 48% de las personas consultadas invierten entre ¢100.000 y ¢500.000 al año en servicios privados de salud. Un 16% supera el medio millón anual, y el 36% gasta en citas, terapias y compra de medicamentos entre ¢25.000 y ¢100.000 al año. Los datos salen sobre la base del 9,9% de respuestas válidas que indicaron un servicio de atención privada.
La consulta en medicina general es la más buscada por el 20,8% de las personas, seguida por la consulta especializada (19,6%), y por la compra de medicinas y exámenes (17% cada uno).
La encuesta, que se aplicó del 25 al 29 de octubre del 2022, se enfocó en covid-19, pero integró un módulo sobre gasto en salud. La consulta fue telefónica y la contestaron 664 personas mayores de 18 años de todo el país. Tiene un margen de error de 3,8 % y un 95% de confianza.
El estudio de la UCR también sondeó el gasto mensual. Del 7,8% de las personas que indicaron acudir a servicios de atención privada, el 47% gasta más de ¢61.000 al mes; el 3% entre ¢41.000 y ¢60.000, y el 23% entre ¢30.000 y ¢40.000 mensuales.
Gasto mensual y anual
¿Cuánto destinan los hogares a servicios privados en salud?
FUENTE: II Encuesta Nacional Covid-19; Centro de Investigación Observatorio del Desarrollo, UCR, 2022 || Infografía / LA NACIÓN.
A la pregunta ‘¿usted cree que sus gastos en servicios de salud se han incrementado desde el inicio de la pandemia por covid-19?’, el 27,3% respondió que sí. Además, el 26% admitió destinar parte de su aguinaldo o salario escolar para pagar gastos en servicios de salud privados.
Desembolso en ascenso
El incremento en el gasto de bolsillo en salud en Costa Rica ha sido advertido en otras investigaciones.
Una de las más destacadas es el informe sobre cuentas de Salud de Costa Rica. Se titula El sistema de salud costarricense: ¿Cuánto se gasta, qué se consume y quién paga?, presentado en noviembre del 2022 por el Ministerio de Salud y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Ese reporte estimó en 14,5% el aumento del gasto de bolsillo de los costarricenses en solo tres años (2017 y 2019).
Lo anterior representa un gasto anual de ¢600.000 millones, o un 22% del gasto corriente en salud. Ese porcentaje, indica el informe, es ligeramente superior al 20% señalado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el umbral por encima del cual se incrementa el riesgo financiero para los hogares.
Según ese informe, elaborado con datos previos a la pandemia, el 59,9% de la erogación en medicamentos del país lo pagaron directamente los hogares. La segunda fuente fueron las contribuciones a los seguros sociales obligatorios, con el 39,5%.
Entre el 2017-2019, el gasto en medicamentos aumentó de ¢317.000 millones a poco más de ¢400.000 millones, lo cual equivale al 14,8% del gasto corriente del 2019.
Estos desembolsos, agrega el informe, crecieron 27,4%, una tasa que supera al crecimiento del gasto corriente en salud en general (de 7%) y al gasto de bolsillo de los hogares (14,5%).
“Estos pagos directos, o gastos de bolsillo, se pueden convertir en una barrera para el acceso a la atención de la salud e incluso generar empobrecimiento en aquellos hogares que deben sacrificar otros consumos básicos para poder acceder a los servicios de salud, incluyendo la adquisición de medicamentos”, advierte el documento, que es el segundo informe sobre cuentas de Salud que hace el país.
En el 2017, un estudio de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) sobre el sistema de salud de Costa Rica, también había advertido esta tendencia.
La OCDE encontró que, entre el 2000 y el 2014, el gasto de los costarricenses en centros médicos particulares pasó de representar el 18,7% de los ingresos totales del sistema general de salud del país (incluye servicios públicos y privados) a un 24,9%. En ese entonces, señaló como una de las principales causas las listas de espera en hospitales de la CCSS.
En el 2009, la primera Encuesta Nacional de Gasto en Salud, identificó a la consulta odontológica privada como el segundo desembolso más importante que hacen las familias fuera de los servicios públicos.
Lo calculó para ese momento en ¢20.000 millones anuales, superado solo por el de medicamentos, al cual los hogares dedicaban en ese entonces más de ¢22.000 millones.
Las Encuestas de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH), del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), del 2013 y 2018, encontraron que el gasto catastrófico en salud (cuando los hogares invierten en servicios privados un 25% o más de su presupuesto) aumentó de 9,8% a 12,2%.
Además, según datos del INEC del 2021 citados en el informe de cuentas de Salud, un 2% de la población se declaró por debajo de la línea de pobreza por erogaciones asociadas a salud que los obligó a recortar consumo por debajo de una canasta básica alimentaria. La próxima ENIGH será en el 2024.
‘Apagón en salud’
El investigador del Centro de Investigación Observatorio del Desarrollo (CIODdD) y coordinador de la II Encuesta Nacional sobre Covid-19, Agustín Gómez Meléndez, explicó que, además de confirmar un doble gasto en salud (las personas no solo cotizan a la CCSS; también deben pagar servicios privados), las respuestas revelaron montos de inversión importantes.
“Son un gasto fuerte que los hogares podrían reinvertir en otras actividades. Puede que para muchas personas sea un esfuerzo muy grande dar seguimiento a una enfermedad que podría ser atendida por el sistema sanitario”, dijo Gómez, especialista en Estadística.
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Como reveló la encuesta de la UCR, las consultas de la población en servicios privados son en temas de atención básica. “Vemos que es para compras de medicinas, exámenes de laboratorio, recibir terapias físicas o atención en odontología.
“Son aspectos que deberían ser cubiertos por el sistema de salud actual. No acuden por atenciones estéticas, por ejemplo. Cuando uno analiza la estructura y ve que es atención básica, uno ve que algo no está funcionando. Es síntoma de la ineficiencia del sistema de salud para atender de manera pronta y oportuna a una población que requiere del servicio”, enfatizó Gómez.
El investigador afirma que, así como Costa Rica habla de un apagón educativo, podría empezar a hablar de un apagón en salud. No solo por el tema de atención, sino también, dijo, por la gestión de datos y de información, de accesibilidad a posibilidades de analizar y entender dinámicas como la del gasto de bolsillo en salud.
El docente de la Escuela de Salud Pública, de la UCR, Eugenio Fuentes Rodríguez, coincide con Gómez Meléndez sobre el apagón en salud a partir de la tendencia que muestra el gasto de bolsillo.
Fuentes, quien además de salubrista es sociólogo, advirtió que, en la medida que Costa Rica siga profundizando la desigualdad crecerán las brechas. Por ejemplo, en el acceso a los servicios de salud mental. “Irán a terapia quienes puedan pagarla”, dijo.
Fuentes recordó que el gasto de bolsillo es un gasto adicional al del seguro, “una extra” que los hogares pagan. Se habla, explicó, de un tipo de gasto de bolsillo que puede ser empobrecedor y uno más severo, que es el gasto catastrófico de bolsillo.
“El Banco Mundial, en conjunto con la OMS, han establecido dos umbrales: si se gasta un 10% del presupuesto del hogar en salud privada puede ser un gasto empobrecedor que puede hacer que el hogar quede en condición de pobreza, sin serlo.
“Y está el gasto catastrófico: cuando se tiene que invertir el 25% o una cuarta parte del presupuesto familiar en algún evento de salud”, explicó el también salubrista.
Superar el límite de gasto hasta convertirlo en catastrófico hace todavía más vulnerables a quienes de por sí ya lo son, advirtió Fuentes.