En febrero de 2021, una mujer se realizó una citología vaginal o papanicolau en el Ebáis de su comunidad. El 11 de ese mes, la muestra fue analizada en el Centro Nacional de Citologías (CNC). El resultado se reportó como normal y así se le comunicó a la asegurada.
Tres meses después, el 14 de mayo, se analizó la misma muestra, con un resultado dramáticamente distinto: tenía adenocarcinoma, un tipo de cáncer de cuello de útero.
En los siguientes dos meses, la situación se repitió con otras dos mujeres, a quienes inicialmente no se les encontró problema alguno y, luego de una segunda revisión, realizada tres a cuatro meses después, se determinó que tenían el mismo tumor.
Aunque no se tiene el nombre de ninguna de ellas, los casos son reales y no son los únicos. Poco más de 800 mujeres recibieron reportes favorables de su papanicolau y, pasados varios meses, fueron informadas de que hubo un error, pues sí presentaban lesiones de distinta gravedad en el útero.
De esa forma se descubrieron 15 casos de posibles carcinomas. Las muestras de esas pacientes se analizaron primero entre junio de 2019 y agosto de 2021, pero fue hasta el segundo estudio que se detectó el problema. En estos casos, la revisión más rápida tomó solo un día. Una, duró año y un mes. Otra, año y cuatro meses.
A la lista se suman 42 lesiones de alto grado y 755 de bajo grado en muestras que ingresaron por primera vez al CNE entre abril de 2019 y setiembre de 2021; se retamizaron entre mayo de 2019 y marzo de 2022.
815 lesiones no detectadas
Estos centenares de diagnósticos erróneos fueron denunciados por Álvaro Echeverría, médico del propio Centro Nacional de Citologías, en un documento que entregó a la Auditoría Interna de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), el pasado 4 de julio, y del cual tiene copia La Nación.
Hasta ahora, no se han realizado ni visitas, entrevistas o análisis propios de Auditoría a pesar de que para algunas pacientes esto pudo implicar tiempo pérdido para la atención de su enfermedad.
En el caso de las tres pacientes con carcinoma, por ejemplo, la normativa de la Caja establece que a más tardar ocho días después del diagnóstico deben someterse a una colposcopía, un examen más riguroso que determina el estadio del padecimiento para tomar decisiones sobre el tratamiento.
“Los adenocarcinomas se ven fácilmente en un ojo entrenado. Esto es visto por gente que estudió que, se supone, deben por lo menos pedir revisión al patólogo”, planteó Echeverría.
Mientras, las mujeres con los posibles carcinomas corrieron el riesgo de que la lesión grande pudiera haber evolucionado en año y cuatro meses, que fue el tiempo transcurrido antes de que se diera con el diagnóstico correcto. En estas situaciones, la colposcopía debe realizarse 30 días después del diagnóstico.
Para Rodrigo Álvarez Ramírez, director del Centro Nacional de Citologías, estos números de diagnósticos erróneos responden “al control de calidad” realizado por la institución. Así lo manifestó al ser consultado por La Nación.
Se hicieron gestiones para conversar con el gerente médico de la CCSS, Rándall Álvarez, y el auditor de la entidad, Ólger Sánchez, pero en ninguno de los casos fue atendida la petición.
Una cifra desconocida
Una de las preocupaciones del médico denunciante es que solo un porcentaje de estas muestras va a retamizaje, entonces qué podría haber pasado con las que no se sometieron a esa segunda revisión. ¿Habrá alguna con una lesión grande cuyo resultado se haya dado como normal? ¿Cuánto podría crecer una lesión sin ser atendida hasta la próxima citología de la mujer?
Las lesiones pueden tratarse antes de que se conviertan en cáncer y cuanto más temprano sea su estadio más sencillo será este procedimiento. Sin embargo, si esto no se hace el riesgo de que se desarrollen tumores malignos sí es mayor.
A esto se le suma otro factor: este cáncer no da síntomas hasta que ya tiene cierta evolución y podría ser tarde.
En nuestro país, se detectan aproximadamente 320 tumores de cérvix al año y unas 140 mujeres fallecen por esta causa, según datos del Registro Nacional de Tumores y del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC).
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‘Esto responde al control de calidad’
El director del CNC, Rodrigo Álvarez, recordó que la normativa internacional indica que debe revisarse nuevamente al menos el 10% de las muestras que se toman para citologías. Sin embargo, indicó que como la pandemia obligó a que se dejaran de realizar estos exámenes durante meses, se decidió hacer segundas revisiones de todas las pruebas que llegaron.
“Nos fuimos un año y medio atrás. Se retamizó lo que había almacenado. Sumando los números, esas lesiones no representan ni el 0,2% de las muestras (...)”, aseveró el médico, para quien el hallazgo del error fue producto del “control de calidad”.
¿Qué ha pasado en estos casos? Tal vez pecamos de eficientes, puede ser. Que se le pasó (la muestra) a otra persona (para su análisis) y entonces se tendría el resultado certero, gracias al control de calidad”, manifestó.
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“Yo entiendo la angustia para la mujer. Pongamos el peor de los casos, que le haya salido normal y que resultara ser cáncer. ¿Pero qué sería peor? ¿Dejarlo evolucionar un año o dos y que me venga con un cáncer invasor, o que se me muera? El sistema cumplió su objetivo, encontrar personas de riesgo”, añadió.
Álvarez, quien es patólogo, indicó que el control de calidad comienza con la toma de la muestra en los Ebáis, un procedimiento que el CNC no tiene bajo su control.
“Si está mal tomada, mal fijada, si viene mal de allá, nos puede dar negativo. También depende de quién vio la prueba. A veces viene gente nueva a la que hay que volver a capacitar de cero. O a veces el mejor es el más nuevo“, destacó Álvarez.
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¿Cómo funciona el CNC?
Las recomendaciones internacionales indican que las mujeres sexualmente activas deben realizarse una citología una vez al año y no espaciarlas más de dos.
En el Ebáis, se toma una porción de tejido del útero y este se envía al CNC para su análisis. Ahí se estudian muestras de mujeres de todo el país, salvo de Pérez Zeledón, donde se tiene un laboratorio propio, según precisó Álvaro Echeverría.
En el CNC, especialistas llamados citotecnólogos buscan en las muestras evidencias de lesiones ocasionadas por el virus del papiloma humano (principal agente del cáncer de cérvix). Por día se reciben unas 1.500, aunque con la pandemia este número disminuyó “considerablemente”, pues todavía no se ha llegado a los niveles previos a la emergencia sanitaria.
Si se encuentra algo sospechoso, los patólogos lo analizan más a fondo y, de confirmarse, se envía de inmediato una notificación para contactar a la mujer y que sea tratada según el tipo de lesión que presenta.
Cuando llegó la pandemia se comenzó con teletrabajo, según relató Álvaro Echeverría, médico que reportó el problema de las citologías a la Auditoría Interna de la CCSS. Los 47 citotecnólogos se llevaban trabajo por semana y al terminar lo dejaban en el CNC. Según su denuncia, eso bajó los controles de calidad.
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El examen y el cáncer en cuestión
Una citología no es el examen más fiel para determinar las lesiones cervicales, y por eso se aconseja realizarlo frecuentemente, para que lo que no se vio en una ocasión pueda verse al año siguiente o a los dos, o incluso tres años. Para entender debemos tener claros dos términos: sensibilidad y especificidad.
Sensibilidad: probabilidad de una prueba para detectar una infección en una persona que sí tiene la infección. En otras palabras, a mayor sensibilidad, menor riesgo de que un resultado negativo sea falso (falsos negativos).
Especificidad: la probabilidad de una prueba de descartar una infección cuando no se tiene. Es decir, de identificar correctamente los casos sanos. En otras palabras, a mayor especificidad, menor riesgo de que un resultado positivo sea falso (falsos positivos).
El examen busca determinar si el cérvix tiene lesiones causadas por el virus del papiloma humano (VPH). El VPH es un microorganismo de transmisión sexual. Trece de sus 150 tipos pueden infectar células del cérvix. Una persona podría portar el VPH sin saberlo y, a través de diferentes prácticas sexuales, contagiar a sus compañeros.
Casi siempre, el cuerpo humano combate la infección y la elimina por sí mismo. En esos casos, el individuo ni se percata de que tuvo una infección, pero a veces se forman lesiones que, con los años y si no se tratan, derivan en cáncer.
El papanicolau, entonces, busca darle seguimiento a la mujer.
Según Álvarez, la sensibilidad de un papanicolau es cercana al 50%. En otras palabras, un resultado “normal” tiene un 50% de probabilidades de realmente esconder una lesión que no logró verse. La ventaja es que las lesiones por lo general evolucionan muy lentamente antes de llegar a cáncer, por lo que permite “capturarlas” en exámenes siguientes.
Sin embargo, Echeverría es enfático en que lo hallado en esas revisiones era muy obvio como para que llegara a un retamizaje.
“Usted ve estas láminas y no las puede dejar pasar. Es de notificarle al patólogo para que las revise. Incluso, en el caso de las lesiones más pequeñas y de menor gravedad, uno puede volver a verlas. Aunque no son mortales, entre más antes se detecten, mejor”, subrayó Echeverría.
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A futuro
En los últimos años se ha buscado migrar hacia exámenes que, en lugar de detectar una lesión provocada por el virus, busquen directamente al VPH. Esto se hace principalmente a nivel privado y en centros específicos de la seguridad social en el Pacífico central y en Guanacaste donde se realizan proyectos.
Las ventajas de este método son que la sensibilidad es superior a un 80% y ayuda a detectar infecciones tempranas; incluso algunas más modernas tienen una mayor efectividad. Sin embargo, Álvarez advirtió de que la prueba perfecta no existe, ya que el componente humano hace que los errores sean posibles.
¿Cuándo se podrá tener en todo el país la prueba que busque el virus del papiloma humano? El primer paso es expandir a las zonas de Guanacaste y Puntarenas donde no se había llegado. Luego, cubrir todo el país.
No hay fechas para esto, depende de los requerimientos de la CCSS y de las indicaciones que dé la Gerencia Médica.
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