El punto de partida para el análisis es el reconocimiento de que la salud es un derecho humano fundamental y no implica únicamente asistencia sanitaria o atención médica en hospitales, clínicas y Ebáis. Dicho de otra manera, los servicios que brinda la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) no garantizan por sí solos la salud de los costarricenses, al margen de la innegable importancia que tienen.
Los seguros sociales nacen en los países pioneros con la clara pretensión de mejorar las condiciones de vida de los trabajadores y, así, aumentar la productividad de las organizaciones. Esta es la primera realidad que debemos tener clara.
Se creó el concepto de asegurados y se eliminó, como plantean muchos, el de ciudadano. Las personas con derecho a los servicios de salud son las contribuyentes al régimen, lo mismo en el caso de las pensiones.
Esta razón ha llevado a algunos países, como España, a dar un viraje e instaurar un sistema universal financiado mediante los impuestos generales, con una manifiesta responsabilidad del Estado en la organización y el funcionamiento.
Régimen excluyente. El modelo de seguro social costarricense es excluyente por naturaleza, pues no incorpora a la población desempleada y al trabajador informal. Si el país decidiera cubrir a todos, deberá ser muy creativo para integrar a los desempleados y trabajadores informales: un 11,6 % y un 46 % de la población, respectivamente.
La CCSS ha tomado diversas decisiones en materia de aseguramiento, tendientes a extender la protección, como el seguro familiar, el seguro por cuenta del Estado, el seguro para el trabajador independiente, el seguro colectivo dirigido a ciertos grupos y el seguro voluntario, entre otros.
Un avance, sin duda, pero, desgraciadamente, visto en el marco del principio de obligatoriedad que también lo define. Filosóficamente, la obligatoriedad garantiza otro principio: el de solidaridad. Esto es esencial. Pero, como dije antes, se ha visto como un instrumento para garantizar la obligatoriedad por la obligatoriedad en sí misma. Se pierde la esencia mencionada.
El trabajador de la CCSS, sobre todo quien labora en el proceso de aseguramiento, se convierte en un “gendarme que hace cumplir la ley” en nombre de la imposición del sistema. No comprende el profundo significado de ese principio, y esto responde a una ausencia de entendimiento del modelo y sus implicaciones sociales.
El vacío se traduce, por ejemplo, en que un trabajador informal independiente que quiera asegurarse se topa con dificultades para hacerlo. Para empezar, le dicen que debe pagar multas e intereses por el tiempo anterior porque fue un “evasor”, sin medir si tiene capacidad de pago, porque eso dice la ley, lo cual no es cierto. Lo dicen los reglamentos creados por la propia institución, que deberían ser susceptibles de interpretación reconociendo la realidad social en el país.
Ignorar las desigualdades sociales no garantiza el derecho a la salud y renuncia a la universalidad y la equidad en la protección. Esto es vital comprenderlo y trabajar para que no suceda más en Costa Rica.
Actor imprescindible. Para llegar a la cobertura universal es necesaria la contribución estatal para incluir a la población con poca capacidad o sin ella para aportar al sistema. Si no es así, no estamos garantizando el derecho a la salud en el país.
La eficiencia y la calidad de la gestión de las instituciones del sector sanitario es otro factor que incide en la cobertura universal.
Un sistema que excluye también a la población de más ingresos, por no brindar servicios oportunos, atractivos y de calidad, es otro elemento para decir que no existe cobertura universal. Esto último genera la “privatización de hecho”: las personas deben acudir a los centros privados.
Un sistema cuya lista de espera prolonga la cura de la gente de menos recursos es contrario a la universalización de los servicios de salud.
Costa Rica debe discutir sobre lo expuesto. El Ministerio de Salud debe propiciar y conducir la discusión como parte de su responsabilidad rectora. Estamos hablando del derecho a la salud de la población costarricense.
mvargas@icap.ac.cr
El autor es médico en gerencia de la salud y uno de los jerarcas del Instituto Centroamericano de Administración Pública.
