EscucharLa crisis de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) no se soluciona con más de lo mismo. Si se buscan resultados distintos, no sería cuerdo hacer más de lo mismo, como decía Einstein.
En este campo, como en muchos otros relacionados con el desarrollo nacional, es vital definir temas claves que permitan concretar metas evaluables y cumplibles en un período de gobierno. Por otro lado, debemos reconocer que todos, de alguna manera, hemos contribuido y seguimos contribuyendo a la consolidación de los problemas; en este caso, de nuestra CCSS.
En primer lugar, debemos reconocer que las personas que impulsaron el nacimiento de la CCSS no se equivocaron. Estos son modelos esenciales para promover la justicia social. Son instrumentos, no solo para la atención y prevención de la enfermedad, sino de política económica, pues permiten redistribuir el ingreso. Así, pues, no debemos cuestionar la existencia de la CCSS. Este es el punto de partida.
También debemos aceptar que la organización institucional no es la adecuada para nuestro tiempo, pues no parece responder a un marco estratégico que visualice el mañana. La Caja es una organización centralizada de un funcionamiento poco eficiente, dada la poca articulación de sus partes.
Factores vitales. Existe un aspecto cuya comprensión me parece crucial y que se relaciona con la teoría y la práctica de la gestión de sistemas de salud. En los años noventas, se abrió la base del sistema (primer nivel de atención) con la Reforma del Sector Salud, generalizando los Ebáis, pero sin que se diera la necesaria reforma del nivel hospitalario. Esta apertura permitió una mayor detección de problemas de salud que no se habían identificado antes por falta de recursos.
A esta situación se debe sumar que los grandes hospitales nacionales tienen, como parte de su área de influencia, una población que accede directamente a estos “presionándolos” con necesidades que no corresponden a su nivel de complejidad, tales como cirugías ambulatorias, electrocardiogramas, ultrasonidos y gastroscopías.
Asimismo, hay factores externos que han incidido en la agudización de la problemática de la Caja, entre ellos la crisis financiera global y nacional que disminuyeron los ingresos de la institución. Era entonces exigida una planificación de crisis que exigía esencialmente un manejo eficiente de los escasos recursos.
Otro factor externo es el cúmulo de intereses particulares de diversos actores vinculados con la Caja. Por citar algunos, los de los gremios, que dan luchas solo por sus afiliados, o el de universidades que monopolizan la formación de profesionales y técnicos necesarios para el sistema, y que, a veces, inducen a la Caja a contratar personas con perfiles profesionales no requeridos por la institución. Resultado: mayor presión financiera.
Vacíos. Por otra parte, y como dije antes, durante muchos años el Ministerio de Salud ha estado ausente, y no ha ejercido completamente su responsabilidad rectora de la salud en el país. Este vacío de liderazgo nacional en materia de salud no se ha solucionado. No ha existido la necesaria articulación de actores sociales en la búsqueda de una visión de país y de la adopción de compromisos reales para la solución de los problemas de nuestra seguridad social. Y cuando hablo de actores sociales hablo de gobierno, gremios, instituciones y comunidad organizada.
Está claro que hoy estamos enfrentando una situación que no se ha generado de la noche a la mañana. Hemos tenido una serie de “desatenciones” que nos llevan a enfrentar un problema de enormes dimensiones. Para solucionarlo, debemos empezar por reconocerlo e identificar su origen, para entrarle de lleno, dejando de lado intereses particulares, y con una gran dosis de creatividad para encontrar una solución. Por cierto, que no será nunca para el corto plazo, pero algún día hay que empezar.
En este contexto, hay una agenda inicial ineludible por tratar:
1. Medidas para la sostenibilidad financiera de la CCSS en el mediano y largo plazo. Es un tema no solamente de eficiencia del gasto sino de identificación de nuevas fuentes de financiamiento.
2. Concertación nacional sobre el alcance de nuestra seguridad social. No hay sistema de salud en el mundo que le pueda garantizar todo a todos. Este es un tema esencialmente técnico y no solamente ideológico.
3. La unidad de nuestro sistema de seguridad social. Por razones históricas se encuentra dividido entre la CCSS y el INS.
4. Ajuste de la organización institucional tanto en la cima estratégica como en la relacionada con la prestación de los servicios. Hay que avanzar hacia la creación de redes pero a partir de la introducción de modelos públicos de autogestión, y como parte de estos modelos de gestión se requiere el remozamiento del modelo de atención.
5. Rectoría “real” del Ministerio de Salud.
6. Creación de espacios de reflexión permanente entre diversos actores sociales sobre el presente y futuro de la Seguridad Social que podrían ser facilitados por la UCR. Se requiere de facilitación técnica adecuadamente sustentada en investigación, y no en percepciones.
Insisto: la seguridad social no se fortalece haciendo más de lo mismo. Llegó el momento de refundarla.
Mauricio Vargas Fuentes, coordinador del Programa de Investigación Observatorio de los Sistemas de Salud y Seguridad Social, Escuela de Salud Pública, UCR.
