Hizo una visita el 22 de noviembre para revisar, in situ, el avance del Programa Cardiovascular Pediátrico. Conversó con padres y personal del Hospital Nacional de Niños (HNN). Eduardo da Cruz dirige el Instituto Pediátrico de Corazón del Hospital de Niños de Colorado, EE. UU. Este es un resumen de la conversación entre periodistas y personal del programa.
¿Cuál es el balance de esta primera rendición de cuentas?
Da Cruz: Cuando se organizó la misión, hace casi dos meses, se hizo un proyecto que tenía la intención de buscar soluciones a los problemas que se habían identificado. Se creó un plan estratégico en tres fases, que se van a completar en siete años.
”Se han tenido resultados extraordinarios desde que estuve acá. Se implementaron cambios en la estructura y en la forma en que el equipo actúa en las interfases y en el aspecto operacional de manejo del paciente cardíaco. He constatado datos que son absolutamente extraordinarios.
”Debo recordarles que hasta que se implementó este proyecto, no se estaban operando casos electivos; solo emergencias, y esto tenía un impacto en la acumulación de pacientes en la lista de espera”.
Desde que esto se implementó, este nuevo proyecto, en las últimas seis semanas el equipo local ha estado operando seis pacientes por semana. No solo los está operando en forma eficiente, los ha estado sacando con una mortalidad de 0% en este momento, con una morbilidad o complicaciones muy bajas y casi inexistentes, y con una estancia corta. Eso es digno de cualquier centro de primera categoría. Esto simplemente significa que, con aprender a trabajar de forma interdisciplinaria, con buena comunicación y respeto, y sabiendo aprovechar los talentos que existen en el hospital se puede llegar a tener muy buenos resultados. Ya dieron los pasos más importantes para la implementación de la fase uno que se completará en el año 2015. En estas tres fases se va a resolver la lista de espera, se van a hacer reformas al programa cardiovascular, que van a estar enfocadas en calidad, seguridad y eficiencia clínica. Y luego, en una fase más tardía, se va a implementar un programa de seguimiento materno fetal, diagnóstico precoz del niño con cardiopatía congénita así como un programa dedicado al adulto con cardiopatía congénita. Porque, conforme los resultados vayan mejorando, vamos a tener que pagar el precio del éxito: el hecho de que va a haber pacientes que llegan a la edad adulta pero que siguen teniendo cardiopatías congénitas. Estos pacientes necesitan infraestructura y también talentos que tengan la formación en ambos mundos, pediátrico y adultos, y esto no existe actualmente en Costa Rica. El plan estratégico tiene un objetivo final a nivel nacional. No solo hablamos de lo que se hace en el hospital Nacional de Niños sino a nivel nacional y, por qué no , regional en un futuro. Cuando se hizo la evaluación de este programa y se desarrolló el plan estratégico, un aspecto muy importante fue reconocer lo bueno que se ha hecho aquí, que es mucho. Rectificamos los vicios del sistema que estaban afectando la eficiencia, pero se hacían muchas cosas buenas. Es importante seguir siendo transparente y honesto con lo que está pasando. Dando los datos de forma exhaustiva, explicando procesos, etc, etc. En muy poco tiempo hemos logrado grandes resultados y eso habla de un pronóstico excelente.
¿Cuáles son esas tres fases?
Da Cruz: Hay una primera fase de transición, que ya está ocurriendo. Dura un año. Una segunda fase, de dos años más, es de consolidación. Y luego viene la tercera fase: son cinco años más de crecimiento y desarrollo. Van a estar enfocadas en tres pilares: la resolución de la lista de espera, la reforma del programa cardiovascular con elementos centrados en la calidad, la familia y el paciente y el tercer pilar es el desarrollo materno fetal y el programa del adulto con cardiopatía congénita.
¿Cuántos niños están en las listas de espera?
Carlos Mas (cardiólogo pediatra): Se mantienen 135.
Da Cruz: Si hacemos las matemáticas y se siguen operando seis niños por semana, serían 300 niños al año. Déjeme aclarar que el equipo local sabe operar. Lo que nosotros queremos, todos aquí, no es solo operar y decir: ‘¡Ah, ya tenemos muy pocos niños en lista de espera!’. Queremos operar con buenos resultados.
”El niño costarricense merece los mismos resultados que el norteamericano, europeo o de un país privilegiado, que ya ha llegado a ese tipo de resultados. Conforme pase el tiempo, el hospital no necesitará que vengan misiones a ayudar a operar los casos complejos porque tendrá la plataforma en término de conocimiento y habilidad quirúrgica”.
¿Cómo está la mortalidad?
Orlando Urroz (director HNN): De los 28 pacientes operados en las últimas seis semanas, hay un 0% de mortalidad.
Da Cruz: Los últimos datos hablaban de una mortalidad de 8,7%. Se referían a niños con un grado de severidad relativamente bajo. Es decir, en un grupo donde la mortalidad debería ser de 0% a 0,5% había casi 9%.
”Los casos que se han operado incluyen niños de esa categoría y también de mayor riesgo de mortalidad y, aún así, se ha mantenido en 0%. Es extraordinario”.
¿Cuáles son las razones que explican esa baja mortalidad?
Da Cruz: La principal razón es que se pasó de ser un grupo multidisciplinario a uno interdisciplinario. Antes no había una buena interacción entre los especialistas. Lo que se hizo con este proyecto fue integrar los miembros de lo que se llamaba antes Unidad Cardíaca con la Unidad de Cuidado Intensivo.
”Se desarrolló un esfuerzo común con una buena comunicación entre intensivistas, que están presentes con este nuevo sistema 24 horas al día, siete días por semana, lo cual antes no ocurría. Además, se hizo un gran esfuerzo para mejorar la comunicación entre intensivistas, cirujanos, enfermeras, cardiólogos, y se abre la oportunidad para discutir casos.
”Han sido medidas relativamente simples y que suenan de mucho sentido común, pero que no se habían dado porque no había este espíritu de equipo, que ahora existe. En el mundo de la cirugía cardíaca actual, los resultados mejoran cuando se ha entendido que todos los expertos pueden trabajar juntos”.
Informes anteriores criticaron la técnica quirúrgica. Usted ahora menciona que hay buenos cirujanos. ¿Qué pasó, además de la comunicación?
Da Cruz: Voy a ser completamente honesto: El doctor Brenes (Javier Brenes) tiene un valor enorme y estaba subutilizado. No le estoy quitando el valor a otros, que esto quede claro, pero el doctor Brenes en un sistema donde la jerarquía no permitía ese tipo de trabajo interdisciplinario, no había tenido la oportunidad que merecía de operar como cirujano principal. Esa oportunidad se le dio porque se había constatado que tenía la competencia.
”El punto es que gran parte de estos niños han sido operados por el doctor Brenes, y de hecho, hay otros cirujanos jóvenes en el equipo que igual van a desarrollar sus capacidades, ya que se les va a permitir operar”.
Cuando vengan las misiones la idea es que los cirujanos con experiencia los ayuden a operar porque ellos son el futuro, y de hecho son el presente también. De nuevo, no quiero decir que no haya otros que no puedan operar, pero ellos son los que van a llevar la batuta del programa. Y tienen competencias que tienen que desarrollar y no las pueden desarrollar si no ponen la mano en la masa. Me parece que ese ha sido uno de los elementos principales, agregado al hecho de que como la relación de los cirujanos del futuro con los intensivistas, las enfermeras y los cardiólogos son excelentes, evidentemente estamos hablando de un beneficio que va más allá del gesto quirúrgico. Es casi como de sentido común, pero resulta que no estaba ocurriendo y ahora sí.
¿Cuál es la meta de pacientes a operar?
Da Cruz: Ocho o diez (pacientes). Si se mantienen en seis está bien. Todo esto se ha logrado utilizando los recursos que ya existían. No obstante, si queremos operar más niños con éxito, vamos a tener que pedir más recursos. En particular, más enfermeras que se puedan formar en el campo de la cardiología y de la cirugía cardíaca.
”Todo esto ha sido discutido con las autoridades, las cuales están anuentes y motivadas para ayudar. Los primeros seis meses son muy importantes por cuanto vamos a tener un sustrato más sólido para justificar lo que estamos pidiendo”.
¿Se le podría decir a los padres que en el Hospital de Niños hay capacidad de hacer cualquier procedimiento quirúrgico?
Da Cruz: Es justo decir, basado en datos, que las enfermedades más comunes se pueden operar o manejar de forma muy exitosa. Quedan las patologías más complejas, particularmente los ventrículos únicos o los casos raros.
”Son esos niños los que van a tener que ser operados por equipos internacionales junto a equipos locales. A ellos, igual, se les puede ofrecer su operación aquí. El impacto para un niño y su familia de ir a otro país es un horror. Pero en la medida de lo posible, vamos a procurar traer el equipo acá. Esto no solo beneficia al niño y a su familia, beneficia al equipo local, que después de algunos casos va a poder operar solo.
”Esa es la lógica. Me parece que hay que invertir en centralizar el cuidado del niño acá. Yo me siento en total confianza para decir que, en este hospital, en los próximos dos años, se podrán hacer las cirugías más complejas. Me parece que no es ambicioso, que es objetivo”. Yo creo que, efectivamente, en la medida de lo posible hay que quedarse en Costa Rica, hay que desarrollar una relación de confianza con el equipo local.
”Estamos haciendo mucho por ofrecer a los papás la información que merecen y desarrollar esa relación de confianza. No estamos hablando de solucionar un problemita, estamos hablando de solucionar todo el problema de forma integral”.