Actualmente, 874 médicos están estudiando alguna de las 57 especialidades que requieren los hospitales de la Caja para dar atención a los enfermos.
Es la primera vez que se forman tantos al mismo tiempo, sostiene el nuevo director del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (Cendeisss), Rigoberto Monestel Umaña.
Recién en diciembre asumió las riendas de ese Centro, encargado, principalmente, de asegurar la formación del personal de salud que requiere la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), aunque también está asociado, entre otras tareas, a la investigación biomédica y la cooperación internacional.
Monestel asegura que no existe un 'número mágico' sobre el déficit de médicos especialistas en la Caja, un problema que golpea directamente las listas de espera, tanto en la parte médica como quirúrgica.
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Este Centro, asegura, está preparando un nuevo estudio para aclarar cuál es el panorama de aquí al 2030, y que permita asegurar la formación para prevenir una nueva crisis de especialistas, como la que motivó la declaratoria de escasez en el 2016 por parte del Ministerio de Salud.
El siguiente, es un resumen de la entrevista con Monestel, quien antes de llegar al Cendeisss dirigió el servicio de radioterapia del Hospital México.
Según el Colegio de Médicos, se corre un riego de repetir la crisis de especialistas del 2016. ¿Cuál es el número mágico? ¿Cuántos especialistas se necesitan formar para que esa crisis no se repita?
La institución maneja un número grande de profesionales que se están especializando. Son médicos generales que se están especializado, a quienes llamamos residentes. En este momento, cuenta con 874 plazas para todas las especialidades médicas y quirúrgicas y para todas las posibles necesidades que tenga la institución.
Cuando dice que cuenta con 874 plazas, ¿son las plazas disponibles o los que se están formando?
Son personas que se están formando. Hay 874 residentes, que se distribuyen en las 57 especialidades, en los diferentes años que tiene la especialidad, que pueden ser tres años –la más corta–, hasta seis años, la más larga. El promedio son 4 años.
"La planificación de cada una de esas especialidades es diferente. Yo puedo solventar una brecha de especialistas más rápido, como ginecólogos o pediatras, que lo que puedo de neurocirujanos, que son seis años. Esos 874 son para todo. Cada año sale cierta cantidad de médicos".
¿Cuál es el promedio?
Depende del año. Por ejemplo, en el 2017, salieron 165. En el 2015, solo 72. En el 2016, fueron 169. Eso depende de quienes hayan entrado años atrás. Si era una especialidad corta o larga, y además hay que tomar en cuenta que hay médicos que hacen licencias de maternidad, otros se incapacitan. Esto posterga y no todos los años sale la misma cantidad de personas.
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"Todos los años, salen de 100 a 150. Ingresan, de acuerdo con la cantidad de personas que salen. Hay 874 plazas, que es lo que tenemos para dotar de residentes. Si salen 169, eso quiere decir que el siguiente año ingresamos 169. Todos los años, dependiendo de las necesidades que tenga la institución y de las posibilidades económicas, se solicita aprobación de nuevas plazas para aumentar la cantidad de residentes. El año pasado, se aumentaron 39 plazas".
Uno piensa en un número mágico, que el Colegio de Médicos dice no conocer. Se habla de 268 plazas por año las que hay disponibles. ¿O son 300 o 400? ¿Es eso lo que se necesita para que no vuelva a pasar lo del 2016?
El número mágico realmente no existe hoy. Porque el número mágico tengo que planificarlo de acuerdo con lo que vaya a suceder dentro de varios años. Por ejemplo, la cantidad de médicos que estamos ingresando ahora depende de estudios de brechas, que toman en cuenta de aquí al 2025 en cada una de las especialidades: cuántos hay ahora, cuánto es lo proyectado, cuántos se jubilan.
"Por ejemplo, en Medicina Interna tenemos que para el 2020 se jubilan 61 médicos especialistas. Para 2025, se jubilan 27. Es decir, para 2025 tendremos 88 médicos de Medicina Interna menos porque se jubilaron. Sumado a eso, tenemos una proyección que se basa en el planeamiento de más Ebáis, el fortalecimiento de áreas de salud, o nuevos hospitales, como el de Limón o Puntarenas.
"Ellos consideran que a lo largo de esos años en Medicina Interna se necesitan 63 personas más de lo que existe en este momento. Los que se están jubilando más los 63 proyectados: son 151 de aquí al 2025, que es el número mágico en Medicina Interna. Nosotros tenemos que tener la posibilidad, de aquí a ese momento, de tener 151 personas preparadas".
¿Están tomando en cuenta el drenaje de especialistas de la CCSS al INS y al sector privado? ¿Esto lo proyectan?
En este momento no. Nosotros queremos iniciar un proceso de alianza estratégica con el INS (Instituto Nacional de Seguros) para que este tipo de cosas no sucedan. Existen varias propuestas que se podrían plantear eventualmente al INS mediante convenio. Puede ser que el INS forme dentro de la institución a sus ortopedistas, y que ellos se encarguen de esa plaza: de pagar todos los costos a ese residente (guardias, etcétera.), pero que se forma dentro de la institución.
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Cuando habla de institución, ¿a qué se refiere?
La Caja. A la hora de salir, ese médico tiene un contrato con el INS porque esa institución le pagó todo, y se va. El problema es que esto es apenas una posibilidad de alianza.
Pero se están yendo, y en especialidades críticas: Ortopedia, Anestesiología...
Si, pero en general, nosotros no tenemos tanta salida de especialistas. Siempre hay salida de especialistas...
¿Al sector privado?
Eso no se lo podría asegurar. Hacia dónde se están yendo, no lo sé. Cada una de las redes se está fortaleciendo, pero las necesidades crecen. Por ejemplo, el nuevo hospital de Limón. Nosotros tenemos que ver si dentro de lo que estamos formando podemos formar esa cantidad de especialistas. Con Puntarenas ya sabemos que sí. Además, me tiene que sobrar algo de especialistas para todo lo demás.
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Vienen más hospitales…
Exacto, y además porque aumentan las necesidades en cada uno de los centros hospitales y de las áreas de salud.
Entonces, ese reclamo que lanzaron en un foro del Colegio de Médicos, donde mencionan la carencia de un gran diagnóstico de necesidades nacionales, ¿en qué se basa?
El último (diagnóstico) que se hizo en la institución es del 2012-2103, para establecer qué era lo que había con una proyección al 2016. Lo que sucede con estas proyecciones es que hay variaciones. Es un estudio que se debe hacer por lo menos cada dos años. Por ejemplo, este de brechas es del 2016, y ya di la orden para que durante el 2018 se haga la actualización de este estudio. Este estudio de brechas de 2016 ya para mí es viejo.
¿La idea es tirar líneas cuántos años hacia adelante?
Por lo menos, hasta el 2030. Este (2016) estableció hasta el 2025. Ahí se proyectarán otros hospitales que no se habían proyectado para el 2016. Espero que con eso podamos proyectar para el 2030.
¿Por qué 2030?
Lo que se hizo en el 2016 proyectaba al 2025 porque estos especialistas van ingresando cada año y van finalizando, en promedio, cuatro años después. Para yo tener formado lo que ocupaba en 2016-2017, ocupo hasta el 2025. Porque además la institución tiene una capacidad instalada ‘X’.
¿Ustedes tienen ese estudio de capacidad instalada?
Nosotros hicimos durante 2017, mediante un proyecto con OPS (Organización Panamericana de la Salud), un estudio de la capacidad instalada de las diez especialidades con más brecha. Esto requirió un estudio de campo para ver cuántos consultorios hay, cuántos quirófanos, cuántos médicos tutores… Es un estudio de campo grande. Para el 2018, di la orden de completar las 57 especialidades. Son planificaciones que se hacen bajo un hilo de riesgo alto debido a cualquier cambio que se pueda dar.
¿Esto se ha hecho antes? La impresión es que se hacen los estudios y ahí se dejan, y sucede lo del 2016.
No es un estudio que típicamente se hiciera antes. Y esto es a lo que elude la Dra. Villalta (María Eugenia Villalta Bonilla, gerenta médica de la CCSS) cuando dice que esto está resuelto. Ya tenemos la planificación a cierta cantidad de años para ir determinando cómo vamos a ir cerrando las brechas en cada una de las especialidades, y se tiene que seguir actualizando para poder mantener la realidad de la institución. Esto tiene que estarse actualizando mínimo cada dos años, tanto el de brechas como el de capacidad instalada.
¿Y qué se puede hacer para que esto, independientemente de quién ocupe la silla que usted hoy ocupa, lo mantenga?
Vamos a automatizarlo.
¿De dónde tiene que venir una orden' ¿De Junta Directiva?
Efectivamente, la decisión política siempre va muy de la mano de los ofrecimientos que se hacen en cada una de las elecciones. Ahora, por ejemplo, estamos en un cambio donde ofrecen cosas.
"En uno de los últimos gobiernos, recuerdo las pancartas que ofrecían más de 500 especialistas. En ese momento, yo no era el director del Cendeisss, pero en este momento le puedo decir que simultáneamente estamos formando más de 800 especialistas. Realmente, como la institución tiene cierto grado de política, pero su gran mayoría no, desde el punto de vista estratégico se ha solicitado. Hay que estarlo actualizando".
Y me decía que lo van a automatizar…
En este momento, el Cendeisss está en automatizando todos sus procesos. Desde investigación, bioética, formación… La idea es crear un sistema informático gerencial, en donde vamos a incorporar los posgrados. De tal forma, que cuando tengamos la capacidad instalada podamos abrir un usuario al director de un hospital, él informe del cierre de una sala, actualizando el sistema.
¿Este desarrollo es propio o están contratándolo?
Se está contratando a una empresa que se está encargando de automatizar los procesos ya existentes. La idea es poder llegar a un sistema tal que, mediante una aplicación, pueda gestionar entrar a una beca o a una residencia. En este momento, la automatización es parcial, pero no mucho.
¿Incluye la gestión administrativa de estos recursos estratégicos?
Se está en proceso.
¿Y cuánto va a tardar?
Espero tenerlo finalizado para finales del 2018, porque es un proceso grande y complejo. Me parece sumamente importante la automatización, porque ya no voy a depender de que un político X´´ me llene las plazas del hospital de donde vive.
"La idea de esto es, con una base científica, poder ver lo que se ocupa o no. Lo que la doctora Villalta mencionó que está resuelto, es porque ya lo tenemos mapeado. Sabemos a cuántos años podemos ir cerrando la mayoría de las brechas. Hay algunas que no se cierran para el 2025. Por ejemplo, en Anestesiología aún habrá una brecha de cuatro especialistas. En esa especialidad, se requieren 151, según la dirección de planificación, al 2025. Se van a ir pensionando 58 personas en ese periodo".
¿Cuánto va a costar?
¢120 millones por año.
¿Por cuántos años?
Es un contrato permanente con renovación cada tres años. Esto porque hay que darle mantenimiento, hay que hacer nuevos paquetes. Esta compañía toma los procesos ya existentes, y los pone en un sistema de cómputo. Entrelaza al Cendeisss con otros usuarios.
¿Son controles?
Claro.
Desde el punto de vista del usuario, cuando decimos que ‘esto está controlado’, ¿cómo puede impactar esto el servicio y la atención que estoy recibiendo?
Inicialmente, para el paciente, esa persona lo debería ver reflejado a lo largo de los años porque esto no se va a ver inmediatamente. A lo largo de los años, lo debería ver reflejado en una reducción de las listas de espera porque vamos a tener más médicos especialistas para ciertas cosas.
"Hay que tomar en cuenta que de la mano de esto debe ir una proyección de infraestructura, que ya no concierne al Cendeisss, pero debe ir emparejado. Un servicio se abre con cinco personas, cinco médicos. Menos de cinco no es un servicio, está adosado a otro servicio. Se va a ir reflejando la cantidad de especialistas de aquí al 2025. La idea es que a partir del 2025 no repita ese tipo de cosas, podamos de una forma efectiva qué está sucediendo y poder solventarlo en el momento".
Lo que sucedió en el 2016, según usted, ¿es resultado de…
La crisis financiera de la institución…
¿Solo una crisis financiera o también estamos hablando aquí de fallos en planificación…?
Puede ser que haya habido una mala planificación en su momento, pero también hay que tomar en cuenta que el 2016 arrastra cinco años de crisis económica. La crisis económica forzó a la institución a no abrir plazas. En ese momento, la cantidad de plazas quedó congelada.
"En el 2017, al contrario, fuimos a pedir 39 plazas y la Junta Directiva no tuvo problemas en abrirlas. Como las especialidades tienen una formación promedio de cuatro años, la repercusión se vio en el 2015-2016. Cualquier cosa que se esté dando en formación yo tengo que ver qué sucedió cuatro o cinco años atrás. En el 2015 y 2016 se iba a dar una crisis porque en el 2011 se dio una crisis económica en la institución, que ya se resolvió".
Entonces, ¿esto se va a ver hasta 2025?
En el inmediato, si yo tengo un problema cardiológico y voy a un hospital, no solo va a estar el especialista sino más médicos, algunos en formación. Posiblemente, será más ágil que me hagan el ultrasonido de corazón porque no solo estará el asistente en Cardiología sino varios residentes, y esto agilizará el manejo de listas de espera.
"Que esos médicos sean especialistas y los podamos enviar a Guanacaste para que la gente no tenga que venir hasta el hospital México, eso va a ser de aquí a que nosotros podamos ubicarlos en esos otros hospitales. La ventaja es que la cantidad que yo pueda formar de aquí al 2025 depende también de la capacidad instalada de la institución".
¿Cuántos son los hospitales escuelas?
Tenemos en hospitales nacionales, y en regionales (Heredia, Alajuela, San Carlos, Cartago), y todos los especializados, como Cenare (Centro Nacional de Rehabilitación) y la Clínica Oftalmológica. Incluso, podría llegar al punto de regionalizar especialidades. El experimento que ha hecho la CCSS es con Medicina Familiar, en el lado de Guanacaste.
¿Eso se está haciendo o está en planes?
Eso se está haciendo con algunas especialidades. Ya hay algunos contratos regionalizados, cuando el médico entra a la especialidad ya se le dice adónde va a ir. Ese es un primer paso. El siguiente paso es, cuando aumentemos la capacidad instalada en cada uno de estos lugares, poder formarlos directamente allá.
"Eso también va de la mano de muchas cosas. Uno de los principales factores que hacen que la gente se vaya después de hacer la especialidad, tiene que ver con el arraigo que tenga con la institución.
"Realmente, la institución no puede pagar mejor que lo que paga el consultorio privado. A los médicos no se les puede culpar que quieran ganar más. Pero las personas que se quedan en la institución tienen un arraigo particular. Durante el 2018, uno de los proyectos que tengo es hacer una investigación junto con el Hospital Psiquiátrico para ver qué es lo que genera ese arraigo".
Incluso, la CCSS debería explotar una ventaja que no existe en ningún lugar: el volumen y la complejidad de los casos.
Esa es una de mis teorías. Poder continuar hacer la práctica grande que tiene la institución, aprender nuevas técnicas o desarrollarlas y poder aplicarlas en lo privado. El médico que se queda solo en lo privado se está negando mucha experiencia, no solo de los colegas sino de los pacientes.
Lo que están desarrollando como estrategias de gestión y administración del Centro, se podría conectar con un reclamo a voces: el asunto de los horarios. La posibilidad de que les permitan fraccionar horarios.
El Cendeisss está estratégicamente ubicado para la formación, ya la parte de negociación de horarios le concierne a otras direcciones.
Pero ustedes podrían aportar insumos para la toma de decisiones…
Sí, efectivamente, a partir de un estudio como este del 2018 podría salir que lo que quieren los especialistas sea una mayor flexibilidad de los horarios. La idea de ese estudio es determinar qué es lo que ha generado arraigo en estos médicos para generar política o un cambio de políticas motivacionales para que esas personas se quieran quedar. Tenemos que ubicar por qué se están yendo, porque sabemos que algunos se forman y se van.
¿Cada vez son más los que se quieren ir?
No, realmente son pocos. En el 2017, un 96% se quedó en la institución. De los 171, se quedaron 165.
¿No rastrean hacia dónde se van?
Parte del estudio que quiero desarrollar es ver qué los motivó a irse. Y eso espero que pueda generar una toma de decisiones estratégica desde el punto de vista de políticas no solo para ellos, y que pudiera llevar a mayor flexibilidad, por ejemplo en horarios.
La negociación que van a empezar es para el contrato de retribución?
Son los que fueron a rifa para servicio social y no sacaron la rifa, y los que ya terminaron el servicio social. Es todo el grupo que ya comienza el contrato de retribución.
¿Cuántos son?
El número exacto en este momento no se lo puedo decir. Aún no lo ha enviado la Gerencia Médica. La gerencia definió que los que estaban haciendo servicio social puedan quedarse de una vez. Son médicos que hicieron un año de servicio social y suman los tres años del contrato de retribución en un lugar que siempre es distante.
A propósito de la firma del convenio con Ucimed, que abre el posgrado a universidades privadas, ¿qué opina usted? ¿Se repartirá el mismo pastel entre más?
Yo no sé si irá a ser un conflicto o no. Sí efectivamente alguien superior a nosotros nos tiene que definir cuál será la metodología: si darán nuevas plazas o serán las mismas. Lo cierto es que la institución tiene una capacidad instalada 'X', y si se va más allá de esa capacidad instalada eso lo único que va a generar es detrimento en el paciente. La persona, en lugar de ser atendido por un médico asistente y un residente, será atendido por un asistente y cuatro residentes. Y esto, hasta cierto punto, va en detrimento de la persona y del buen manejo.
"Esto va de la mano de los estudios de capacidad instalada que ya hicimos, y de los que faltan por hacer. La ventaja es que en los estudios que ya hicimos son en especialidades más ocupadas en la institución, y en las que Ucimed (Universidad de Ciencias Médicas) quería abrir más rápidamente. Entonces, deberíamos tener la capacidad de decir que ya estamos rebasando la capacidad instalada de la institución".
Y el argumento de que abrir el posgrado a más universidades va a resolver el déficit de especialista, ¿es una falacia?
Lo es desde el punto de vista de que la institución tiene la capacidad instalada 'X' para formar cierto número de especialistas. No podemos formar más allá de eso, no tenemos la capacidad. Aunque seamos una institución muy grande, con muchos especialistas, no podemos formar a una persona con los criterios de calidad necesarios para que pueda ejercer sus funciones si abrimos espacio a 15 universidades haciendo especialidades médicas solamente en la CCSS. No tenemos más capacidad para formar más personas.
¿Sería un caos?
Estamos amarrados con la capacidad instalada que tiene la institución. Puede ser que pidamos más plazas a Junta Directiva para formar más médicos, pero eso va de la mano de la capacidad instalada porque no podemos pedir más.
¿Qué les han dicho sobre esto? Porque a la vuelta de un año Ucimed y sus estudiantes van a estar ejerciendo presión.
En Medicina Familiar, que es lo que ellos están solicitando, sí tenemos capacidad instalada. En este momento, de una forma visionaria, estamos escribiendo un reglamento para la distribución de plazas para los médicos que van a iniciar especialidad.
¿Sería la primera vez con un reglamento de distribución de plazas?
Sí. Antes era una universidad, solamente un examen. Pero a la luz de que todo se está haciendo de forma más científica, se está haciendo un reglamento para la distribución de especialistas. El Cendeisss lo está escribiendo, y espero que en un periodo de uno o dos meses.