Además de la recolección de basura, el mantenimiento vial y el ordenamiento urbano, hay municipalidades interesadas en participar activamente en la administración de los servicios de salud de sus cantones.
Es en las comunidades donde se generan los problemas que más afectan a los ciudadanos: la contaminación ambiental, el ruido, el embarazo adolescente, la deserción estudiantil, la drogadicción y los diferentes tipos de violencia, solo por citar algunos.
Montes de Oca y Curridabat se lo manifestaron abiertamente a la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en un oficio del 22 de agosto pasado, cuando le solicitaron ser tomadas en cuenta para hacerse cargo de los Ebáis.
Mediante la figura de la Sociedad Pública de Economía Mixta (SPEM), habilitada desde el 2010, los gobiernos locales podrían aliarse con una empresa privada con las ventajas que esto les trae: trabajar con menos trabas y dividirse los costos de la inversión.
Esta figura puede ser usada, por ejemplo, para dar el servicio de recolección de basura, construir infraestructura, crear iniciativas que generen empleo para la comunidad, y –¿por qué no?– fortalecer los servicios de salud de nivel primario (Equipos Básicos de Atención Integral en Salud, Ebáis).
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La decisión final de la institución; sin embargo, fue ampliar el contrato con la Universidad de Iberoamérica (Unibe) y, a partir del 2020, asumir ella misma los servicios de salud de casi 200.000 asegurados de Montes de Oca, La Unión y Curridabat a partir de 2020.
En agosto del año pasado, La Nación le consultó al alcalde de Curridabat, Édgar Mora, las razones de este interés, que él defiende por considerar, entre otras cosas, que los gobiernos locales participan como generadores de salud y de enfermedad.
Tres meses después, este diario volvió a consultar a Mora, quien confirmó que el interés se mantiene. El tema está sobre la mesa.
¿Porqué los gobiernos locales están interesados en este tipo de iniciativa?
Porque la salud es la base del bienestar y bajo el esquema presente de atención de salud primaria no se destinan suficientes recursos a la prevención, sino que se sigue asimilando "la salud" con la atención de la enfermedad, lo que deja al descubierto áreas extensas de ese bienestar, como la salud mental o la atención integrada de ciertos fenómenos urbanos, económicos y sociales que finalizan en problemas. Entre ellos, la demanda creciente por drogas y desempleo, que son las causas vitales de la inseguridad en el país.
"El mandato constitucional de los gobiernos locales es ocuparse de los intereses públicos en su jurisdicción. Eso no está restringido a un set de propósitos cerrado, sino que, por el contrario, se estima necesario que el gobierno más cercano a los habitantes desarrolle todo tipo de acciones y despliegue todo tipo de métodos para procurar niveles altos de calidad de vida para los habitantes y una situación óptima del ambiente.
"En Costa Rica, existen dos niveles de gobierno y en comparación con los países desarrollados integrantes de la OECD (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos), el nuestro es el país que menos gasto público canaliza por medio de las municipalidades (solo un 2%). Esto tiene implicaciones importantes en los bajos niveles de calidad de vida, confianza en el modelo de gobernanza y optimismo por el futuro que reportan los propios ciudadanos.
"Otros países que solemos admirar por sus servicios de salud, como Canadá o Reino Unido o los países escandinavos, no conciben que la inversión en salud excluya a las municipalidades".
¿Cuáles son los beneficios eventuales que esto tendría?
Intervenir en la prestación de los servicios de salud es una forma de ampliar la atención de problemas que efectivamente afectan a los ciudadanos muy severamente. De ese modo, intervenir en el esquema implantado por la CCSS es una forma ordenada y productiva de contribuir a ampliar los resultados de la inversión que en primera instancia hacen los ciudadanos de nuestros cantones por medio del pago de cuotas y que, en segunda instancia, hace la CCSS como una forma de devolver esos tributos en la forma de servicios de salud.
"El control de calidad siempre estará en manos de la CCSS, tal como lo hace ahora con todos los operadores. La ejecución recaerá en una alianza formalmente constituida entre una empresa municipal y un operador ya existente y con amplia experiencia, que es calificado por la misma CCSS como excelente (Unibe). La participación de las municipalidades no cambia de modo alguno el actual esquema básico, lo que sí hace es complementarlo.
"Actualmente, el servicio procura utilidades lucrativas para los operadores, esos dineros se privatizan al engrosar la riqueza de quien presta el servicio. En nuestra propuesta, las utilidades lucrativas que naturalmente corresponderán a las municipalidades como socios se invertirán en cubrir los costos de un programa de salud preventiva, especialmente en el ámbito de salud mental para cuya atención el Ministerio de Salud y la propia CCSS han declarado no tener recursos para implementar, a pesar de haber emitido una política pública específica de carácter nacional".
¿Cuál es su opinión sobre la decisión de la CCSS de administrar directamente?
La CCSS siempre ha administrado y actualmente administra los servicios de salud. Es su competencia y es con recursos de esa institución que se prestan. También es ella la que planifica, vigila y evalúa la prestación de los servicios. Si ella escoge que la ejecución de sus planes sea confiada a un tercero con capacidad de hacerlo es porque ella misma ha verificado que ese esquema le procura ahorros importantes y saltos de calidad positivos respecto al otro esquema en el que es la propia CCSS la que ejecuta sus planes.
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"Nos parece que de este modo la CCSS evita el conflicto de interés de ser juez y parte. Las municipalidades hemos manifestado mediante sendos acuerdos municipales que tenemos interés de participar en la ejecución de los planes de atención de salud mediante la atención de los ciudadanos por medio de los Ebáis. En consecuencia, no es nuestra preferencia que la CCSS sea el ejecutor".
¿Tendrían las municipalidades injerencia directa u operarían a través de un tercero?
Sí, las municipalidades tendrán injerencia en cuanto que definen la estrategia de salud integral que se implementará en los cantones y de la cual es una parte sustantiva la atención de los ciudadanos por medio de los Ebáis.
"Las municipalidades se asocian en una Empresa de Economía Mixta Municipal (SPEM), debidamente legalizada al efecto y con capacidad de suscribir un contrato con la CCSS. Las municipalidades le definen a la SPEM un programa general que fija detalles sobre el nivel de calidad y cobertura de los servicios de salud que tiene que procurar a favor de los ciudadanos. Estos detalles u objetivos son complementarios a los que defina la CCSS como administrador de los servicios de salud que se prestan por medio de los Ebáis y que son de cumplimiento obligatorio.
"Es la SPEM la que ejecuta la prestación de los servicios bajo un esquema de alianza con un proveedor u operador de salud de reconocida trayectoria, solvencia técnica y capacidad de adaptación. En este esquema, no hay un tercero con capacidad de tomar decisiones estratégicas, sino un aliado técnico que suple insumos a la estrategia definida por los entes públicos, la CCSS y las municipalidades".
¿Porqué creen que están en capacidad de cumplir?
La salud no es un cajón que se pueda separar y trabajar aparte del resto de la vida de la ciudad. La ciudad es lo que enferma o previene la enfermedad. Nosotros creemos que podemos contribuir significativamente a la salud de los ciudadanos porque administramos una infinidad de factores que son condicionantes de salud y porque articular la atención que brindan los Ebáis a la red de factores de protección es la única posibilidad real de que la inversión que se hace para remediar, curar o paliar la enfermedad no caiga en un canasto.
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"Es decir, la eficacia de las inversiones que hace la CCSS tendrían un efecto positivo mayor si se articularan a la gobernanza local de los múltiples factores de riesgo y factores de protección. Pongamos, por ejemplo, la incidencia de embarazos de adolescentes: ¿quién trabaja esto con criterios científicos y técnicos si la información dura y real no trasciende a todo el sistema de gobernanza de los entornos en los que viven las chicas? Lo mismo se puede decir de las adicciones o de la atención de los adultos mayores.
"¿Quién lo puede hacer sin intervención de las municipalidades? Algunas municipalidades tenemos que romper la dinámica de meter todo en el estanco de sectores que no ven más allá de sus bordes temáticos en sentido estricto".