Jaime Lazo Behm es especialista en Neonatología y actual subdirector general del Hospital Nacional de Niños (HNN).
La Nación lo entrevistó sobre la denuncia de Angie Herrera Guzmán, quien en redes sociales reclamó supuesta negligencia médica en la atención de su bebé prematura, Isabella del Milagro, en el Hospital La Anexión de Nicoya.
− ¿Cuál es el protocolo que se utiliza en Costa Rica y en la Caja para nacimientos prematuros como el de Isabella del Milagro Gutiérrez Herrera?
− Existen una serie de guías, nacionales e internacionales, sobre cómo proceder durante el momento del nacimiento en casos que se encuentran en el límite de la viabilidad.
− ¿Qué significa límite de viabilidad?
− Es la edad gestacional en donde la sobrevida empieza a ser importante. Por debajo de esa edad, la sobrevida es muy mala, sobre todo las secuelas que se padecen.
− ¿Cuál es ese límite de viabilidad?
− El límite es variable de país a país pues depende de las condiciones de vida generales de la población y también de los sistemas de salud. Incluso, puede ser variable dentro de un mismo país.
− ¿Cuál es el de Costa Rica?
− En Costa Rica estamos en las 26 semanas.
− Entonces, ¿Isabella nació en el límite?
− Ella llegó al límite. Es importante mencionar también que la edad gestacional no siempre es fácil determinarla pues depende del método que se use. También mientras más temprano se identifique la edad gestacional, por ejemplo, con un ultrasonido obstétrico, el margen de variabilidad es mejor.
“En el caso particular de esta bebita, desconozco si la edad gestacional se le estimó, en qué momento, y la seguridad o confiabilidad de la precisión de esa edad gestacional. Entiendo que es de 26 semanas, pero siempre hay que tener en cuenta que esto puede tener un grado de variabilidad que depende, entre otras cosas, de la fecha de la última regla (de la madre), ultrasonidos, y de evaluación física y neurológica que se le hace al bebé cuando nace. Esto es importante porque, dependiendo de la edad gestacional, existen guías para ver qué es lo ético al momento de nacimiento durante la necesidad de reanimación”.
− ¿Qué es lo ético según esas guías?
− Las diferentes sociedades médicas profesionales mencionan que es ético no ofrecer medidas de reanimación a los recién nacidos que están por debajo de la edad gestacional. Que es permitido y recomendable, por el bien del bebé, no ofrecer medidas de reanimación. Es decir, que no es ni penado por la ley y tampoco desde el punto moral y ético.
− ¿Qué indican las guías y protocolos como acciones médicas inmediatas de atención para un bebé prematuro?
− Cuando recién nace un bebé las medidas de primera instancia son secarlo, estimularlo, calentarlo, se le puede ofrecer oxígeno y ventilación asistida para ayudarlo a respirar, y otras medidas más avanzadas, como masaje cardiaco, administración de algunos medicamentos y sueros para mejorar la situación o condición del bebé. Este es el proceso escrito en guías de reanimación neonatal al momento del nacimiento.
− ¿Esos protocolos funcionan en Costa Rica y en la CCSS?
− Esto también lo tenemos aquí. Nosotros nos basamos en el texto de la Academia Norteamericana de Pediatría, y en Costa Rica existe un programa de capacitación para todo el personal que participa en el proceso de atención de partos (enfermeras obstetras, médicos). La Caja tiene una serie de documentos y guías de manejo obstétrico de manejo del recién nacido.
− ¿Y esto se conoce en todos los hospitales?
− La capacitación es constante y permanente. Todos los años se programan cursos. Hay una coordinación nacional con instructores en los hospitales. No tengo en este momento conocimiento de si hay alguien en el hospital de Nicoya que sea instructor. No necesariamente hay en todos los hospitales, pero si hay áreas con instructores. En el hospital de Puntarenas sí sé que hay. El grupo de instructores es relativamente reducido. No hay una cantidad excesiva de instructores por lo que hay que distribuirlos.
− ¿Cuáles otros indicadores hay para el manejo de bebés prematuros?
− Además de la edad gestacional está la condición del paciente. No todos los niños requieren reanimación neonatal. Mientras más nos alejamos de un niño de término, la posibilidad de requerir maniobras de reanimación se incrementa.
“La indicación de reanimar depende de la condición del recién nacido. Lo que dicen las guías de reanimación neonatal es: ‘atención, si este bebito necesita reanimación pero está por debajo del límite de viabilidad es ético no ofrecerla’. Usted puede no ofrecerle reanimación.
“Cuando uno tiene duda de la edad gestacional es mejor ofrecer medidas de reanimación y luego revalorar la condición del paciente para ver cómo ha sido la respuesta a la reanimación, para luego ver si puedo estimar con mayor certeza si está o no por el límite de la viabilidad. Y viendo la respuesta yo puedo decidir si es ético suspender las medidas de reanimación”.
− ¿Cuánto tiempo después se suspende la reanimación?
− Diez minutos después de iniciada las maniobras, si no hay signos, se suspende.
− ¿Es parte del protocolo comunicarle esta información a papá y a mamá?
− Siempre menciona la importancia de socializar esta situación con los papás y cómo se va a proceder con la familia. Pero a veces, desafortunadamente, no da la oportunidad de hacerlo.
− ¿Quién es el responsable de tomar la decisión de suspender?
− El médico tratante a cargo de la reanimación, que puede ser desde un neonatólogo hasta un médico general.
Neonatología concentrada
− ¿Cuál debería ser la capacidad instalada de un hospital como el de Nicoya para este tipo de pacientes prematuros?
− Primero que todo, no me atrevería a emitir ningún juicio porque la mamá lleva razón en lo que dice, pero desconozco la versión y los detalles del proceso de atención del hospital de Nicoya. No puedo afirmar que se le negó ese tipo de atención. Pero sí le puedo decir que ese hospital sí cuenta con el personal de salud, que no son solo médicos sino personal de Enfermería, y el equipo para lo que corresponde atender según su nivel de atención.
“El Hospital La Anexión atiende aproximadamente 1.800 nacimientos anuales. Un hospital con ese número no requiere ni es recomendable que tenga un servicio de Neonatología. Las recomendaciones, tanto nacionales como internacionales, indican que, para que haya buenos resultados, la atención de la patología compleja neonatal debe concentrarse. Al concentrar la patología compleja en algunos centros se desarrolla experticia y las habilidades para atender esas condiciones. Por eso, con ese número de nacimientos (1.800 al año) no se recomienda un servicio de Neonatología.
“Ese es un nivel 2 de atención neonatal: puede atender a niños con edades gestacionales a partir de las 34 semanas, considerando que el embarazo de término es a partir de las 37 semanas. Son niños con prematuridad leve. Cualquier niño que escape a esa definición o que pueda tener una edad gestacional adecuada pero con una condición grave de salud debe trasladarse a un hospital que cuente con ese recursos y tenga neonatólogo”.
− ¿Cuáles son los hospitales más cercanos en el siguiente nivel, en ese caso?
− Puntarenas (Monseñor Sanabria) y Liberia (Enrique Baltodano Briceño).
− Las autoridades del hospital de Nicoya, en su explicación del caso, dicen que al intentar trasladar a Angie Herrera y a Isabella encontraron plétora en otros hospitales. ¿Es esta una situación frecuente?
− Sí, es frecuente. En general, durante todo el año los servicios de neonatología experimentamos plétora. Existe una capacidad menor a la ideal en cuanto a los cupos que hay para la atención neonatal en todo el país.
“Según la información que tenemos, inicialmente (el hospital de Nicoya) procedió de manera correcta planeando el traslado in útero (con la bebé en el vientre materno) pero les costó conseguir un hospital disponible. Se iba a trasladar pero la bebé nació y obviamente lo que correspondía era la atención local del parto.
“Yo lo que tengo es información parcial sobre lo que sucedió después del nacimiento, y sería irresponsable de mi parte emitir un juicio definitivo. Tengo que dejar que lleve curso la investigación local”.
− ¿Les han solicitado participar en esa investigación?
− En este momento, no se nos ha notificado ni solicitado.
− A partir del relato de Angie Herrera Guzmán, ¿cuáles medidas de ese protocolo se pudieron haber violado durante la atención del caso?
− Prefiero no emitir porque no conozco qué se le ofreció. Conozco lo que ella dijo pero hay que escuchar a todas las partes porque no sé cómo se conversó con la madre y qué opciones se le ofrecieron. No le puedo decir si se le realizaron las medidas de reanimación (secado, calor, oxígeno, ventilación, masaje, y drogas) en esa secuencia de menos a más que uno debe ofrecer. No sé si eso se le realizó y si después, por la condición de la bebé, se le dijo a la madre lo que ella indica en su relato.
− ¿Es parte del protocolo entregar el bebé a la madre cuando a este le quedan pocas horas de vida?
− Sí es normal que se haga cuando hay bebés agónicos. Es una situación que se le ofrece a los familiares. No se les obliga, porque si la mamá o el papá no desean, no se les da. Pero cuando el niño está agónico, uno busca el confort y la tranquilidad tanto del bebé como de los padres, y si ellos se sienten bien cargándolo antes de fallecer se les ofrece esa posibilidad.
− ¿Es posible que bebés a los que no se les da posibilidad de sobrevida, mejoren?
− Sí, han existido casos, que son anecdóticos y excepcionales. Aclaro que en el Hospital Nacional de Niños no tenemos maternidad, por lo tanto no recibimos recién nacidos. Sí recibimos traslados de otros hospitales que tienen maternidad, pero sí han habido casos de niños muy prematuros a quienes se les dan cuidados mínimos, no requieren medidas extremas y resulta que con el pasar de las horas se mantienen estables. Entonces, se decide continuar con los cuidados.
“Por eso, es tan importante en todos los procesos, incluida la reanimación, la reevaluación constante: evaluar los resultados de las acciones tomadas para nuevamente tomar decisiones. Hay niños por debajo del límite de viabilidad a quienes se les da cuidado mínimos y siguen vivos en las siguientes horas.
“Uno hace una evaluación, toma acciones, y evalúa nuevamente la respuesta a las acciones. Es un proceso de evaluación continua en Medicina y hasta en la vida, no solo en reanimación neonatal: evaluar permanentemente para tomar decisiones”.
− ¿Es correcto llamar ‘producto’ a una bebé de 26 semanas de gestación?
−Sí, es correcto. Es un término médico. Sobre todo que usan los obstetras y que se refiere al producto de la gestación. Está en los libros de texto y se nos enseña así a los médicos, pero cuando uno se comunica con el público en general idealmente debería adaptar el lenguaje técnico al cotidiano. No es un término despectivo; es un término técnico. Pero sí es algo que hay que corregir a la hora de comunicarnos. A los tecnócratas nos cuesta hablar con palabras más sencillas. Sé que puede sonar feo y despectivo pero es un término difundido.
− Algún comentario final sobre el caso de Angie Herrera y su hija Isabella.
− En primer lugar, empatizamos absolutamente con la familia y la situación que han vivido. Esta es una oportunidad para revisar los procedimientos en la atención perinatal, no solo del recién nacido sino del embarazo y el nacimiento, y también es una oportunidad para revisar la necesidad de reforzar los recursos institucionales para dar esta atención y hacerla más expedita.
“Sí, tenemos serios problemas de ocupación en los servicios de Neonatología institucionales. En este asunto es muy importante seguir promoviendo el traslado in útero una vez identificada una situación de riesgo como la prematuridad o condiciones de enfermedad de madre o el feto, que a la hora del nacimiento pueden ser de riesgo para la vida.
“Lo ideal es que ese nacimiento se produzca en un hospital con todos los recursos para ofrecer la mejor atención a la madre y al recién nacido. A veces, desafortunadamente, fallamos por la plétora que existe en los servicios de neonatología pues cuesta ubicar a esa madre para que el niño nazca bien”.