El avance en la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos está llegando a un nivel de ciencia ficción. Hoy se fabrican medicinas a la medida de las necesidades de cada enfermo.
Son fármacos elaborados a partir de organismos vivos, como hongos o bacterias.
¿Cuál es la posibilidad real de que esos productos lleguen a los costarricenses para que puedan tratar enfermedades como el cáncer, la artritis o la diabetes?
En el marco del ‘Foro Hablemos de Salud. Medicamentos innovadores: desafío y oportunidad’, que La Nación organiza este martes 27 de agosto, en el Hotel Crowne Plaza Corobicí, en San José, conversamos con el profesor de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica (UCR), Juan José Mora Román.
En el foro participarán autoridades de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), industria farmacéutica, academia y pacientes, con la intención de explorar vías para mejorar el acceso a los medicamentos del futuro.
Mora, además, tiene una maestría en Bioquímica y por sus investigaciones conoce los avances vertiginosos que se han dado en el desarrollo de los medicamentos biológicos y biotecnológicos.
“Si a uno les preguntan si estos productos son necesarios la respuesta es sí, son indispensables. ¿Es sostenible bajo el modelo actual de la Caja? Yo creo que la respuesta es un no.
"Y ¿hacia qué tenemos que ir? Hacia un mayor vínculo entre industria farmacéutica y la Caja, porque esa es la única manera en que los principales beneficiados sean los pacientes”, sostiene el especialista.
El siguiente, es un resumen de la entrevista sostenida con el experto.
– Hace unos años, solo se hablaba de fármacos genéricos y originales, pero ante la evolución del conocimiento, se agregan nuevos. ¿De qué estamos hablando hoy?
– Desde 1982 se empiezan a producir fármacos biológicos. Son parte de los nuevos medicamentos que se han desarrollado, principalmente para enfermedades huérfanas (sin tratamiento específico), y para el tratamiento del cáncer. Se producen con seres vivos. El primero fue la insulina (para diabetes), que se obtenía previamente de páncreas de vacas o cerdos. Estos fármacos biológicos, se obtienen por medio de una célula –en este caso, una bacteria como el E. coli–, y de ahí se da la producción de insulina. Este, además, fue el primer medicamento biotecnológico.
– ¿Cuál es la diferencia entre uno y otro?
– Un medicamento biológico es aquel que usa un ser vivo (bacteria, hongo, levadura) o una parte del mismo (tejidos). Si además uno lo que hace es insertar material genético de una especie en otra, vamos a tener un producto biotecnológico porque se utiliza una tecnología que se llama ADN recombinante.
– Esto fue un salto muy importante.
– Vino a transformar todo. Otro de los hitos fue el desarrollo de anticuerpos monoclonales.
– Estos anticuerpos se utilizan para el cáncer.
– Sí, y para las enfermedades autoinmunes: enfermedades donde el cuerpo ataca sus propias células.
– En esa línea del tiempo, ¿en dónde se ubican los anticuerpos monoclonales?
– La tecnología se desarrolla en 1975, pero su producción se inicia bastante después. El primero, que fue aprobado en 1986.
– ¿Tienen mucho potencial?
– Sí, porque atacan dianas terapéuticas específicas. Por ejemplo, en el caso de un cáncer, va a atacar una parte de la célula que tenga una mutación. Esto es una revolución con respecto a la quimio y a la radioterapia...
– ... sí, porque la quimioterapia y la radioterapia barren con todo: las células sanas y las enfermas.
– Estos, en cambio, van direccionados a atacar células tumorales.
– ¿Llegarán a sustituir a la quimioterapia o a la radioterapia?
– No. En este momento, se dan en conjunto. Nunca vamos a poder decir que se va a eliminar la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía.
– Estos medicamentos, ¿mejoran el pronóstico en cantidad y calidad de vida para los enfermos?
– Sí. Hay unos que se están desarrollando para que el propio sistema inmune del paciente ataque a las células tumorales.
– ¿Y con pocos efectos colaterales?
– En algunos casos sí. Por eso, hay que tener mucho cuidado con eso de pensar en dejar la quimio o la radioterapia. Aunque uno quiera que el propio sistema inmune ataque el cáncer, se desconoce cuán fuerte será esa respuesta. Todavía es una cuestión que se está trabajando.
– ¿Se puede considerar a la medicina personalizada de precisión como la gran sombrilla de todos estos avances?
– Cuando hablamos de medicina de precisión es cuando al paciente se le da un tratamiento específico, en una dosis particular que sirva para su patología. Volviendo al cáncer de mama: ¿qué pasa si yo le administro a una paciente Trastuzumab (un anticuerpo monoclonal) y no tiene el receptor HER2? El fármaco, por más bueno que sea no le va a servir, porque no hay manera de generar una interacción. Se hacen exámenes para identificar receptores en la célula, lo cual permite escoger una terapia.
– ¿A eso se le llama hacer un medicamento a la medida del paciente?
– Exactamente. Hoy, existen muchos tipos de exámenes, como la biopsia líquida, en donde se toma una muestra de sangre para detectar la presencia o ausencia de determinadas mutaciones relacionadas con el cáncer, o evaluar si hay presencia de células tumorales. También se evalúa el ADN.
– ¿Eso lo estamos haciendo en la seguridad social de Costa Rica?
– No, todavía no. Pero sí hay pruebas genéticas, y eso sí se está haciendo.
– Desde el punto de vista farmacéutico, ¿lo correcto es evolucionar hacia fármacos con ese perfil?
– Eso sería lo ideal, porque se va a garantizar que sea un tratamiento eficaz y seguro para el paciente. Hacia eso tendremos que avanzar.
– ¿Tenemos que desprendernos del arsenal terapéutico disponible en la actualidad? Por ejemplo, de los fármacos de síntesis química.
– No, eso siempre seguirá existiendo. Los protocolos incluyen muchos de estos medicamentos biológicos, pero todavía toman en cuenta radioterapia, quimioterapia y cirugía porque es necesario seguirlas utilizando.
Un traje a la medida
– ¿Pero sí es cierto que, en un futuro, lo ideal es investigar y desarrollar medicamentos a la medida?
– Sí. Para las compañías farmacéuticas son productos de más interés porque son para enfermedades a las cuales no se les ha encontrado una cura. El cáncer es un ejemplo y también las enfermedades autoinmunes.
– ¿Qué es lo que ha generado este interés?
– Para las empresas ha representado ingresos considerables. Hay un fármaco llamado Humira que, para el 2017, generó ventas por $18.500 millones en todo el mundo. Es para la artritis reumatoidea, para la psoriasis, la espondilitis anquilosante y la enfermedad de Crohn. Se utiliza para bajar el uso de corticosteroides, que generan muchos efectos secundarios (ganancia de peso y problemas en los huesos). Son, entonces, muy caros.
“En 1982, salió el primero, y se da un vencimiento de las patentes por ahí del 2000–2005. Es cuando se empiezan a dar cuenta de un detalle muy interesante: los medicamentos originales de síntesis química tienen copias, llamadas genéricos, que no tienen tantos problemas desde el punto de vista del principio activo, porque solo tengo que demostrar su bioequivalencia. Es decir, que generen el mismo efecto para el paciente cuando se utiliza la misma vía de administración, la misma dosis y el mismo fármaco”.
“En el caso de los biológicos y biotecnológicos, como se generan con organismos vivos, el proceso de fabricación es mucho más complicado que el de síntesis química. Hablar de genéricos aquí es imposible. Las empresas interesadas en desarrollar este tipo de medicamentos tienen que empezar de cero. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés), desarrolló guías para medicamentos biosimilares, que son productos donde esta aproximación de bioequivalencia simplemente se queda corta. Hay que demostrar que tiene un perfil de pruebas analíticas similar, lo cual quiere decir que las diferencias no son significativas en efecto y seguridad para el paciente”.
– Son los tres conceptos: seguridad, eficacia y calidad.
– Por eso, nunca podremos llamarlos genéricos. La cantidad de dinero que se invierte en los biosimilares es mucho mayor. Como la célula nunca deja de producir otras proteínas tiene que venir un proceso de purificación, separar lo que a uno le interesa, sacar todo lo demás, y esto es sumamente costoso.
– Por ahora, es caro...
– Esto genera una normativa si yo tengo un medicamento que quiero demostrar que es similar a otro que está en el mercado. Debo hacer un ejercicio de biosimilitud con otras pruebas. Si no se parecen, simplemente se desechan. Esto se traduce en que se vuelven igual de costosos. Los requisitos para uno de síntesis química no son los mismos para los biológicos. La FDA (Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos, por su siglas en inglés) tiene su reglamento, la EMA tiene su reglamento...
– ¿Costa Rica?
– Está el Reglamento de Inscripción y Control de Medicamentos Biológicos, del 2011. En la parte de biosimilares, establece este estudio de biosimilitud. Para que el medicamento sea considerado biosimilar, tiene que ser aprobado por la FDA (EE. UU.), por la EMA (Europa), en Canadá, en Japón, que son las autoridades de alta vigilancia sanitaria. Los medicamentos biosimilares que cumplan con esos filtros son seguros para los pacientes.
El gran debate
– ¿Qué depara esto para la seguridad social?
– Este es el gran debate que hay. Hace un tiempo hicimos un artículo que salió publicado en el 2017 con datos del 2015, para ver cómo era la oferta de medicamentos biosimilares de la CCSS. Nos dimos cuenta que la inversión de la Caja en productos biológicos es bastante grande. Ese año, en compras directas, invirtió casi $49 millones.
– ¿Se ha hecho algún estudio para detectar con esta inversión mejora la calidad de vida del paciente?
– Sí, ha sido un beneficio. Hay muchos estudios que lo demuestran. Pero el precio es otra cosa. Ese 2015, nos fuimos a ver cómo estaba distribuida esa inversión y nos encontramos que el medicamento que más se compró fue el Trastuzumab (para combatir el cáncer de mama), con $10,5 millones. Por unidad, en ese momento, la CCSS pagaba $1.800. Ahí empieza el debate: el paciente lo necesita, pero lo que se paga para asegurarse, ¿alcanza para este medicamento?
– La discusión tiene que ir más allá del precio.
– ¿Se lo doy o no se lo doy? Es donde tenemos que evaluar el costo–beneficio, no tanto porque el medicamento sea efectivo o no. Es preguntar si el sistema de seguridad puede sostener esa cantidad de dinero.
– La CCSS, está valorando como una de las políticas para dar sostenibilidad financiera, negociar con las farmacéuticas la realización de ensayos con pacientes a cambio de tener acceso a estos fármacos.
– Se tienen que evaluar esas opciones. Lo que tenemos que hacer es buscar los mecanismos para poder dar acceso a las personas. No podemos decir que no se los vamos a dar por caros porque son necesarios. Pero en la búsqueda de esos mecanismos entran la CCSS, la academia, la empresa. Una de las cosas que se han planteado es si se podrían comprar biosimilares. Podría ser que se reduzca el precio pero no al nivel de los genéricos. Acá estamos hablando de que podría haber una reducción del 15% o 20%, pero no más que eso, porque el proceso de producción sigue siendo muy costoso.
– ¿En dónde puede estar el ahorro, más allá de lo monetario?
– Con los biológicos entramos en un debate muy grande: la cantidad de intercambiables es ‘cero’. Si la CCSS decide comprar el original para un paciente y planea cambiárselo al biosimilar, no lo puede hacer porque no hay evidencia científica que me demuestre que puede intercambiarlo. Una de las ventajas de la Caja es que no puede tener medicamentos biológicos copia, que no demuestren ser biosimilares, porque la normativa de compras institucionales dice que tiene que ser comercializado en Europa, Estados Unidos, Canadá o Japón, entre otros.
– ¿Es todo un reto para los sistemas de salud?
– Si a uno les preguntan si estos productos son necesarios la respuesta es sí, son indispensables. ¿Es sostenible bajo el modelo actual de la Caja? Yo creo que la respuesta es un no. Y ¿hacia qué tenemos que ir? Hacia un mayor vínculo entre industria farmacéutica y la Caja, porque esa es la única manera en que los principales beneficiados sean los pacientes.