Motivado por el deseo, como costarricense, de sugerir algunas soluciones a la problemática de la CCSS, con base en 45 años de la vida profesional dedicados a la Administración de Servicios de Atención Médica, pensé que debería partir del marco legal existente para poder hacerlo. Me llamó mucho la atención la renuncia de la ministra de Salud y la diversidad de opiniones vertidas, muy diversas, que en su gran mayoría relatan los factores que han dado origen a la crisis. Pocas aportan soluciones.
Ley general de salud. (N.° 5395, publicada el 24 de noviembre de 1973), art. 1.º: “La salud de la población es un bien de interés público tutelado por el Estado”. Art. 2.º: (Resalto los vinculantes): “Corresponde al Poder Ejecutivo por medio del Ministerio de Salubridad Pública, la definición de la política nacional de salud, la formación, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas relativas a la salud, así como la ejecución de aquellas actividades que le competen conforme a la Ley” . Art. 20: “(') las personas tienen derecho a recurrir a los servicios de salud estatales; para ello contribuirán económicamente, en la forma fijadas por las leyes y los reglamentos pertinentes'”
Ley orgánica del Ministerio de Salud. (N.° 5412, del 8 de noviembre de 1973). Cuando habla de las atribuciones del Ministerio. Art. 1.°: “La definición de la política nacional de salud, y la organización, coordinación y suprema dirección de los servicios de salud del país, corresponden al Poder Ejecutivo, el que ejercerá tales funciones por medio del Ministerio de Salud”.
Me permito señalar cuatro incisos del art. 2.º. Dentro de las atribuciones del Ministerio: a) Elaborar, aprobar y asesorar en la planificación que concrete la política nacional de salud y evaluar y supervisar su cumplimiento. ch) Ejercer la jurisdicción y el control técnico sobre las instituciones públicas y privadas que realicen acciones de salud' d) La fiscalización económica de las instituciones de asistencia médica ' cuando sean sostenidas o subvencionadas, total o parcialmente, por el Estado. f) Otorgar prestación de salud' Estos servicios se cobrarán de conformidad con la capacidad económica del usuario, entendiéndose que las personas de escasos recursos los recibirán gratuitamente. Art. 6.º: “La Dirección suprema del Ministerio' serán responsabilidad del Titular de la Cartera'”.
Ley constitutiva de la CCSS. (N.° 17, de 22 de octubre de 1943). Resalto algunos artículos relacionados con la problemática actual. Art. 1.º: “La institución creada para aplicar los seguros sociales obligatorios se llamará Caja Costarricense de Seguro Social (Caja). Es una institución AUTÓNOMA, a la cual le corresponde el gobierno y la administración de los seguros sociales. (') la Caja no está sometida ni podrá estarlo a órdenes, instrucciones, circulares ni directrices emanadas del Poder Ejecutivo o la Autoridad Presupuestaria, en materia de gobierno y administración de dichos seguros, sus fondos ni reservas. Art. 6.º (De la Organización de la Caja) dice que “será dirigida por un junta directiva integrada por: 1) Un presidente ejecutivo de reconocida experiencia y conocimientos' designado libremente por el Consejo de Gobierno. a) será el funcionario de mayor jerarquía para efectos del gobierno de la Institución, cuya Junta Directiva presidirá' Le corresponderá fundamentalmente velar porque se ejecuten las decisiones tomadas por la junta directiva, así como coordinar internamente la acción de la institución.
Observaciones. 1) En 1961 se dictó la Ley de universalización del Seguro Social, con el propósito de generalizar los servicios de la CCSS en un plazo de 10 años. 2) En 1983 se estableció el “Sector Salud” (Decreto Ejecutivo N.° 14313), el que confería al presidente de la República y al ministro de Salud potestades especiales para dirigirlo. Integrado por el Ministerio de Salud, la CCSS, el INS, El AyA, la UCR, el Ministerio de la Presidencia y el de Planificación. Interpreto que se ha delegado en la CCSS toda la responsabilidad de la salud del país, tanto en lo preventivo, como en lo curativo, con la adición de la rehabilitación y educación. Debe haber existido un factor económico de mucho peso para las decisiones que han sido tomadas. Ya en el año 2009, la inversión en salud llegó a ¢1.113.773 millones.
Creo que hemos convertido a la Caja en una institución con mucho poder y responsabilidades, que no puede ser coordinada por el Ministerio de Salud. Encuentro las leyes del área de la salud poco coherentes entre sí. Crea responsabilidades, pero resta autoridad. El Ministerio es el coordinador, pero la Caja es autónoma. A manera de ejemplo cito el acuerdo de la junta directiva y el informe solicitado “deme un diagnóstico de la situación, pero que no aporte soluciones”
Opino que la “crisis” de la Caja no es financiera. Una empresa dedicada a la salud en la que un 71,5% del gasto corriente es para remuneraciones (si estas son dedicadas al régimen de enfermedad y maternidad, SEM) está muy bien balanceada. Si los ingresos crecen un 19,8% y los gastos un 21,4% el problema es de cobranzas. Pero si esta empresa no tiene la información al día para saber sus costos, entonces agregamos un problema de gerencia. Concluyo con tres sugerencias:
1) la solución a la problemática de la CCSS, debe venir de adentro, de sus propios empleados, y de todos sus niveles. Se trata de un proceso largo y en el que debe haber mutuo acuerdo de los participantes en las soluciones, para que sean exitosas.
2) Debe haber mayor delegación de autoridad en los directores de las unidades de atención (hospitales, clínicas, EBAIS, etc.), lo que se ha denominado “desconcentración”, y
3) una verdadera coordinación entre los niveles primarios de atención y los hospitales. Cada hospital debe ser el epicentro de su área de influencia.
Cualquier sugerencia de una Comisión será difícil de cumplir e implementar.