TORONTO – El diagnóstico por imágenes del cáncer de mama ( screening ) ha sido considerado desde hace mucho tiempo como una de las herramientas más importantes para reducir la mortalidad a consecuencia de la enfermedad. Por eso, las dudas recientes sobre su efectividad –intensificadas por la publicación, en febrero pasado, del seguimiento durante 25 años del Estudio Nacional Canadiense de Screening de Mama– causaron tanta sorpresa. ¿Cómo puede ser que el diagnóstico por imágenes del cáncer de mama, que facilita una detección temprana de la enfermedad, no impida que se produzcan muertes?
Entender las limitaciones del diagnóstico por imágenes exige, ante todo, entender el proceso. Se le practica una mamografía (rayos X de la mama) a gente ostensiblemente saludable para detectar una enfermedad insospechada. Si se detecta alguna anormalidad, se realiza una prueba de diagnóstico para confirmar la presencia de la enfermedad. Si los resultados son positivos, empieza el tratamiento.
La primera limitación del diagnóstico por imágenes del cáncer de mama es obvia: donde no existe un diagnóstico y un tratamiento efectivo, el diagnóstico por imágenes no puede tener ningún impacto. Pero hay algo más, vinculado a la cuestión: concretamente, saber si el screening cumple, en definitiva, con su objetivo previsto de reducir las tasas de mortalidad por cáncer de mama.
Hubo varios intentos de evaluar, a través de estudios observacionales, el impacto del diagnóstico por imágenes en la población general. Pero esos estudios, que se basan en comparaciones entre grupos no controlados, tienden a producir resultados sesgados. Ninguno pudo explicar las diferencias en el tratamiento. Más importante: ninguno detectó una reducción en el cáncer avanzado de mama en los grupos analizados, un requisito para calificar que el screening es efectivo.
Como los estudios observacionales arrojaron resultados inadecuados, los científicos recurrieron a un procedimiento desarrollado hace años para evaluar nuevas drogas contra la tuberculosis: pruebas de diagnóstico por imágenes realizadas de manera aleatoria. Esas pruebas comienzan con la selección de mujeres con riesgo de desarrollar un cáncer de mama, y determinan aleatoriamente si deben hacerse un diagnóstico por imágenes.
A toda mujer, en algún grupo que desarrolla cáncer de mama, se la trata hasta el máximo alcance posible, y se le asigna el plan de tratamiento más meticuloso posible a otras participantes en el ensayo (teniendo en cuenta el estado de la enfermedad en el momento del diagnóstico). Los investigadores siguen el progreso de las mujeres a lo largo de muchos años, con el fin de comparar las tasas de mortalidad de los dos grupos.
En Norteamérica, donde, por cuestiones éticas, la aleatoriedad requiere un consentimiento informado, solo se realizaron dos ensayos de ese tipo. El primero fue en Nueva York, en los años 1960, y se utilizaron mamografías y exámenes de mama anuales en el caso del grupo analizado.
El segundo, el Estudio Nacional Canadiense de Screening de Mama, que comenzó en los años 1980, también utilizó mamografías y exámenes de mama para el grupo analizado. Pero, en el grupo de control, las mujeres de entre 50 y 59 años también recibieron exámenes clínicos de mama anuales, mientras que a las mujeres de entre 40 y 49 años se les practicó un único examen de mama.
En Europa, un ensayo comenzó en el Reino Unido en los años 1970. Allí también se utilizaron exámenes de mama y mamografías para el grupo estudiado. Un ensayo británico más reciente, practicado a mujeres de entre 39 y 41 años, utilizó solo mamografía, como lo hizo el más grande de todos, el ensayo sueco de dos condados. Aunque los resultados del ensayo han sido inconsistentes, la conclusión es clara: el screening del cáncer de mama no reduce las tasas de mortalidad.
Los ensayos que han demostrado una disminución significativa de la mortalidad, normalmente son más antiguos, y otros factores han comprometido los resultados. Por ejemplo, el ensayo de dos condados suecos fue “aleatorizado” por grupos poblacionales, y no se confirmó la comparabilidad entre las mujeres en los grupos sometidos a un screening y de control. Es más, el ensayo fue realizado antes de que estuvieran disponibles tratamientos modernos para combatir el cáncer de mama.
Ensayos más recientes, como el realizado en el Reino Unido, demuestran, a lo sumo, un beneficio no significativo del diagnóstico por imágenes. Los resultados del seguimiento de 25 años del ensayo canadiense –que se puede considerar el más preciso, tomando en cuenta que las mujeres fueron cuidadosamente caracterizadas según los factores de riesgo, y tuvieron acceso a los tratamientos más avanzados– son, incluso, más concluyentes.
Además de no mostrar ningún beneficio del screening con mamografía, el ensayo canadiense resaltó una de las principales desventajas de la práctica: el sobrediagnóstico. De hecho, el 22% de las mujeres en el grupo al que se le practicó un screening recibió un sobrediagnóstico, lo cual significa que los cánceres detectados no habrían sido clínicamente detectables durante la vida de la mujer. Si a eso se le suman los cánceres in situ –cánceres en una etapa temprana que no se han propagado a ningún tejido vecino–, el número aumenta al 50%.
Sin duda, el sobrediagnóstico es inevitable, si se hacen buenas pruebas de screening . El problema real es el sobretratamiento que viene después, debido a la falta de pruebas confiables para diferenciar las lesiones observables de aquellas que realmente requieren una intervención médica.
Muchas de las mujeres que creen que las mamografías les salvaron la vida, en realidad tenían los llamados cánceres “Idle”, por su sigla en inglés, (lesiones indolentes de origen epitelial), que no habrían progresado antes de que murieran de otras causas. Mientras tanto, los cánceres muy agresivos, con muchas probabilidades de resultar fatales, tienden a presentarse como cánceres de “intervalo”, que aparecen entre un estudio y otro. En los casos más mortales, los diagnósticos por imágenes regulares no habrían significado una gran diferencia.
En consecuencia, los esfuerzos por desarrollar pruebas de diagnóstico por imágenes nuevas y más sensibles probablemente hagan más mal que bien, pues aumentan la tasa de sobrediagnóstico, sin mejorar los resultados entre las mujeres con cánceres agresivos. Lo que las pacientes con cáncer de mama realmente necesitan son pruebas que identifiquen el riesgo que la enfermedad realmente plantea, así como tratamientos nuevos que salven vidas. Es hora de reconocer que los estudios por imágenes del cáncer de mama no salvan vidas, y de centrarse en las estrategias que sí lo harán.
Anthony B. Miller es profesor emérito de la Escuela Dalla Lana de Salud Pública, de la Universidad de Toronto. © Project Syndicate.