En noviembre de 1986 se celebró en Ottawa, Canadá, la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, que, como resultado, emitió una carta dirigida a la consecución de un magno objetivo: salud para todos en el año 2000.
Parece que fue ayer, pero estamos hablando de más de 35 años desde ese acontecimiento. La reunión giró en torno a la promoción de la salud como respuesta a una nueva forma de verla y la necesidad de una fomento activo y eficaz de todos sus componentes, a la luz de la Declaración de Alma Ata (URSS, 1978) respecto de la atención primaria.
No podemos dejar de lado que en 1974 Marc Lalonde, ministro canadiense de Salud, propuso la determinación social de la salud como concepto disruptivo de lo que era, hasta entonces, una forma de verla limitada a la enfermedad, y de una manera principalmente biologista.
La Carta de Ottawa reconoce que la salud es un concepto dinámico y dependiente de las realidades sociales de cada localidad, país o región.
Hablar de un adecuado bienestar físico, mental, social y emocional-espiritual no significa medir a todos con el mismo rasero, sino reconocer las particulares necesidades de cada cultura, eso sí, sin obviar que hay condiciones mínimas necesarias sustentadas en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y las adiciones o aclaraciones hechas en favor de una población global más justa e inclusiva.
Concepto amplio de la salud
La Carta habla de un concepto positivo en que el estado de bienestar va más allá de lo puramente sanitario; propone una serie de prerrequisitos para la salud, tales como la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad.
Hace poco, reflexionaba sobre la constitución del sector sanitario y la necesidad de incorporar en él a más actores. Hoy, cuando la propuesta de una ruta de la salud se centra en la atención, casi en el nivel terciario, de un problema que es resultado de la ausencia de la promoción de la salud y de una venida a menos del papel fundamental de la atención primaria, en la que Costa Rica fue líder mundial, nos lleva a concluir que perdimos el rumbo y nos hemos centrado en lo urgente, dejando de lejos lo importante.
Tengo claro que en una situación casi de emergencia nacional, que no lo es porque no cumple con los requisitos para una declaración de esa naturaleza, atender las listas de espera es una prioridad, pero no implica dejar de pensar en cultivar para cosechar a corto, mediano y largo plazo, al mismo tiempo que se atiende, controla, mitiga y reduce la situación de urgencia.
Si no hay promoción de la salud, las listas de espera crecerán porque los enfermos serán más, los recursos para la atención de enfermedades serán menos y el ciclo será recursivo: un tornillo sin fin en una sociedad cada vez más enferma.
Salud personal y colectiva
El concepto central de la promoción de la salud significa ir delante de la enfermedad, impulsar y apoyar condiciones personales y sociales que favorezcan circunstancias mínimas necesarias para disfrutar de la salud individual, familiar y general, y catalizar el progreso personal, económico y social.
Se debe observar la salud como un medio para fines ulteriores que alimenten, de forma positiva, condiciones de bienestar. Por lo tanto, no debe verse como un fin en sí mismo, sino como una condición intermedia; sin embargo, si concebirla como un fin en sí mismo —sabiendo que será una condición necesaria y suficiente para la prosperidad de la mayoría de la población— colabora en el objetivo supremo, adelante.
La promoción de la salud requiere el reconocimiento de las causas de su pérdida y, por tanto, de los ciclos de vida de los problemas de salud. Si bien se enfoca en aspectos positivos, debe primero haber claridad acerca de cuáles son los determinantes de las enfermedades y las condiciones que afectan el adecuado desarrollo y desenvolvimiento de las personas, y en qué medida.
La claridad sobre los factores de riesgo permitirá saber cómo y dónde actuar y cómo priorizar las acciones, así como la magnitud de la inversión necesaria para lograr los efectos deseados. El mapeo de actores y la identificación de los recursos disponibles será fundamental entonces.
Deberes de cada uno
La Ley General de Salud, de entrada, en el artículo 1, dice: “La salud de la población es un bien de interés público tutelado por el Estado”. De seguido, el 2, deposita en el Estado la función esencial de velar por ese bien, específicamente en el Poder Ejecutivo por medio del Ministerio de Salubridad Pública.
De acuerdo con ese segundo artículo, ambos deben definir la política nacional de salud, la formación, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas en este campo.
No dice, por ningún lado, que les corresponderá hacerlo solos, más bien, según la ley, son deberes de cada ciudadano y organización colaborar en el alcance del objetivo.
La pregunta es si se cumple lo que la Carta de Ottawa propone con respecto a la participación activa, a saber, la elaboración de una política pública, la creación de ambientes favorables, el reforzamiento de la acción comunitaria, el desarrollo de aptitudes —y actitudes— personales y la reorientación de los servicios de salud.
Sobre esto último, que muchas veces parece ser el fin de los sistemas sanitarios la atención de la enfermedad, la Carta propone que, más que brindar servicios clínicos y médicos, los profesionales en salud realicen más promoción, que estén conscientes de su papel como mediadores y facilitadores del proceso de impulsar vidas más sanas en las comunidades.
Quizás mucho de lo que la Carta propone se cumple, pero si observamos los indicadores sanitarios de manera objetiva, debemos ser conscientes de que es producto de la fortuna de tener un sistema público de primer mundo para atender la enfermedad, que, sin embargo, estamos asfixiando a causa de males prevenibles.
Cambiar la tendencia requiere retomar la senda de la promoción de la salud, especialmente, sus determinantes sociales.
juan.romero.zuniga@una.ac.cr
El autor es profesor de Epidemiología en la UNA desde hace 20 años. Ha publicado unos 140 artículos científicos en revistas especializadas.