La Gerencia de Logística es una de las seis que tiene la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Está integrada por tres direcciones y la principal, la encargada de comprar todos los bienes y servicios que se necesitan en los hospitales públicos, fue intervenida recientemente ante el hallazgo de graves y numerosas anomalías en los procesos de adquisición y de sanción a proveedores.
Gabriela Murillo Jenkins es arquitecta y recibió por recargo la obligación de administrar temporalmente esa gerencia. Ella tambiés es la titular del Área de Infraestructura y Tecnología.
Desde mediados de abril, Murillo comenzó a meterse en otros territorios y se topó con desagradables sorpresas por lo que ordenó intervenir la Dirección de Aprovisionamiento de Bienes y Servicios.
El proceso, que separó como medida cautelar a las jefaturas titulares, busca responder por qué se disparó en un 40% el faltante de medicinas en los hospitales públicos, algo que no sucedía desde hace más de una década.
También, intenta encontrar explicación al hallazgo de 247 expedientes de procesos de sanción que nunca fueron firmados.
Estos documentos pasaron engavetados en las oficinas de los abogados de esa dirección hasta siete años. ¿Por qué? Esa es una de muchas preguntas que intentará contestar esta investigación.
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Ante la falta de Junta Directiva –el máximo órgano de decisión de la CCSS está paralizado por falta de cuórum estructural–, a Murillo le correspondió tomar la decisión de ordenar la intervención.
El proceso se prolongará por los próximos seis meses. Estará bajo la conducción de David Valverde Méndez.
El equipo interventor lo completan Miguel Salas Araya, quien asumirá la división de medicamentos; Adriana Chaves, en la jefatura de adquisiciones; Mario Agüero, en el área de almacenamiento y distribución; y Sofía Espinoza, en la subjefatura de Contratos y Garantías.
Gabriela Murillo, David Valverde y Miguel Salas conversaron con este diario el miércoles 23 de mayo, una semana después de haber comenzado el proceso de intervención.
- Hasta hace poco, la cifra de faltantes en la CCSS era baja. ¿Qué pasó?
- Gabriela Murillo (GM): La cadena de abastecimiento tiene un fin: que los productos estén disponibles en el momento en que los pacientes lo requieran. Cuando un paciente llega a la ventanilla de farmacia y no hay un producto, algo pasó con la cadena que no logra el resultado final.
"La intervención fue una medida que no se tomó a la ligera. Fue una medida analizada desde el punto de vista jurídico y administrativo. Se hizo una valoración de riesgo de toda la cadena de abastecimiento y las situaciones que estaban pasando, de hecho las mismas jefaturas de farmacia se han comunicado con nosotros".
- ¿Qué incluye la cadena de abastecimiento?
- Miguel Salas (MS): Comienza cuando el centro (médico) determina una necesidad. Esa necesidad la vamos a consolidar nacionalmente y la planificamos por medio de solicitudes de compra, el proceso de compra, la ejecución contractual por medio del proveedor seleccionado o el contratista. Finalmente, está la recepción y distribución hacia el centro médico, en la farmacia.
- GM: Un factor muy importante de la cadena es la planificación y la necesidad proyectada. Es decir, la cadena se basa en un histórico de consumo y en perfiles epidemiológicos. Por ejemplo, el asma: tiene una situación cíclica con las lluvias. Pero ese ciclo no es el mismo del acetaminofén ni es el mismo en el tema del cáncer. Esas proyecciones se van al área de planificación donde se planean las compras. Esa planificación tiene que cumplirse y se monitorea para que se cumpla. Pero si hay atrasos o incumplimiento de los proveedores, entrega de productos que no funcionan o entregas tardías, la proyección no se cumple y empiezan los descontroles. El resultado final es que el paciente llega, el producto no está y no se lo dan del todo, o le dan una dosificación fraccionada y se le dice que vuelva después por más.
"Dentro del análisis que se hizo, se detectó que los productos en cero crecieron 40% en un periodo muy corto de 10 meses. El resultado final de esa cadena hace que 34 productos (medicamentos) estén en cero. De esos, hay alrededor de 50 productos más a menos de un mes. Hay 84 medicamentos que están, en este momento, a menos de un mes".
- ¿Qué es lo que pasa cuando un medicamento está en esas condiciones?
- GM: Que al paciente le dan dosis fraccionadas. Los pacientes han percibido que algo está pasando y hay una tendencia a que el problema se está incrementando.
- ¿Cuál fue lo mínimo de desabastecimiento que se llegó a manejar cuando el problema estaba controlado?
- GM: Hablábamos de 8 o 7 productos en cero. Era un dígito y la situación era estable. Ahora estamos hablando de una tendencia hacia arriba.
MS: Hace rato no salíamos (en medios). Ese no era el tema de la Caja porque se estabilizó. La preocupación de la gerencia es que no pase a más.
GM: Está el tema de los productos en cero y las dosis fraccionadas. El otro es el de las compras urgentes. De hecho, hubo un jalón de orejas de la Contraloría que preguntó qué estaba pasando y por qué todo se tramitaba como compra urgente. Cuando eso sucede, uno se pregunta dónde está la planificación. Algo está pasando entre la planificación y la ejecución que no está balanceado.
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- ¿Cuánto aumentaron las compras urgentes?
- GM: Las compras urgentes se derivan del desabasto. Entre más severo, más compras urgentes.
- Una compra urgente, ¿cuántas veces puede aumentar los gastos de la CCSS?
- MS: En la parte de racionabilidad de precios, se dice que se tiene un margen de un 30% del costo de las compras ordinarias.
- GM: Algo está pasando con la planificación y la ejecución contractual que nos hace finalmente tomar la decisión: el tema sancionatorio. De pronto, nos informan que en unas oficinas de un abogado que tiene una medida cautelar se habían localizado 167 expedientes, pero son expedientes de procesos de sanción casi finalizados. Ya se hizo todo el procedimiento, había incluso sanciones que se le habían demostrado al proveedor, solo faltaba la resolución final. No se firmó nunca.
- ¿Ese abogado vendía servicios a la CCSS?
- GM: No, es interno. Es un abogado de la Dirección de Aprovisionamiento de Bienes y Servicios. Pero la gran pregunta es que eso pasó 167 veces y durante cinco o seis años. ¿Quién le enviaba los casos? ¿Quién le daba seguimiento? ¿Ese abogado tenía un jefe? ¿No tenía un jefe? ¿Actuaba solo? Hay incluso notas de la Contraloría porque la Auditoría entra en diciembre y hace un informe de los 167 casos, hay seis CIPA (órganos del debido proceso) donde la propia Contraloría es parte de los procedimientos.
Sistema de sanciones no existe
- ¿Qué es lo que pasa?
- GM: Que el procedimiento de sanción se inició pero no se tomó la decisión final. En muchos de esos ya ha pasado el plazo de ley y los proveedores han solicitado la caducidad y la prescripción de los casos. Entonces, hay un gran riesgo de impunidad. Además, hay un informe de una asesora de la Gerencia que encontró otros 140 casos más. En total, con la depuración, son 247 (expedientes) a los cuales solo faltaba firmar la resolución final. Hay un solo proveedor que tiene 15 procedimientos de sanción. ¡Un solo proveedor, 15!
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- ¿Y se hizo un cálculo de cuánto podría perder la CCSS por eso?
- GM: Ese dato se está levantando porque hay multas y ejecución de garantías. Pero el problema no es solo un tema de plata. Le voy a dar un ejemplo: un proveedor es el mismo que falló cuatro veces la entrega de Efavirenz (medicamento para pacientes con VIH-sida), y es el mismo que nos vendió ahora Propofol (fármaco que induce la anestesia y que presentó fallos farmacéuticos; se le investiga por supuesta contaminación). Ni por lo de la India se sancionó, ni por el Efivarenz se sancionó… Entonces, ¿qué es lo que pasa? Dentro de esos expedientes encontrados, ese proveedor tiene tres procedimientos de sanción. Hay una impunidad que lo que genera es que todo el sistema se distorsiona.
- Y al final, ¿quién es el que sufre las consecuencias de todo esto?
- GM: ¡El paciente! Por ejemplo, no hay un historial de cumplimiento de proveedores. Yo no sé si hay un proveedor que entrega tarde todo el tiempo y se le cobra multa…
- Pero eso es básico. Con Synthes (proveedor de insumos ortopédicos, investigado por supuesta estafa a la CCSS), por ejemplo, lo que nos decían desde esta gerencia es que se le sigue comprando mientras no se demuestre lo contrario…
- GM: En este momento, no hay un mecanismo legal que le permita suspender a uno al proveedor ante la duda. Pero qué es lo que pasa si el sistema de sanciones dura tres, cuatro, cinco años en sancionar un proveedor… y puede que nos lo venda a nosotros (a nivel central) o a los hospitales (a nivel local). Ese problema sancionatorio lo que está generando es una distorsión en todo el sistema, hay que salir a salir a hacer compras urgentes, los proveedores muchos nunca llegan a ser sancionados… no hay una trazabilidad.
- ¿Pero sí se puede hacer esa trazabilidad?
- GM: Eso lo vamos a empezar a montar hasta ahora.
- David Valverde (DV): este es un objetivo de la intervención.
- GM: No hay un protocolo para hacer sanciones a un proveedor…
- ¿No hay porque no existe un mecanismo para hacerlo, hay algún impedimento legal, o simplemente no se ha querido hacer?
- GM: Yo no puedo hablar de intenciones. Lo que sí le puedo decir es que preguntamos si hay un protocolo de sanción y nos encontramos que un abogado lo lleva de la forma A, otro de la forma B, otra de la forma C…
- Pero eso es un desorden dentro de la misma CCSS…
- DV: Este asunto sancionatorio es muy muy importante y fundamenta la intervención. A raíz de la noticia de todos esos expedientes en estado de abandono, la intervención entra a levantar el estado de las cosas y hemos encontrado que no hay controles en el tema sancionador. La cadena sancionatoria está bastante atomizada y da como resultado que los procesos duren años.
- ¿Hasta cuántos años duran?
- DV: Seis o siete años. Incluso, hemos detectado en este momento, y es sumamente preocupante, que los incumplimientos se dan y la subárea encargada de activar para nombrar un órgano director puede durar uno, dos o tres años (para resolver). Esto es lo que nos estamos encontrando en este momento.
- GM: La intervención tiene menos de una semana (la entrevista fue el miércoles 23 de mayo). Vimos que este tema de sanción a proveedores dentro de una valoración de riesgo es un tema importante, un tema al que hay que entrarle, es un tema que no tenía controles suficientes.
Solicitarán apoyo a directiva de CCSS
- ¿Qué van a hacer?
- GM: Las sanciones dependen del área de adquisiciones. Todo depende de un solo departamento. No había un área especializada y todo está disperso. Hay como cuatro o cinco abogados, cada uno con 150 casos… Creemos que es un tema al cual hay que entrarle. Estamos esperando que se reactive la Junta Directiva porque queremos presentar una propuesta para crear un órgano especializado en procedimientos sancionatorios a proveedores, con protocolos y toda la trazabilidad del caso. Estamos viendo si este órgano puede ser un derivado del CIPA (Centro para la Instrucción de Procedimientos Administrativos), o debería estar en la Dirección Jurídica o sigue en Adquisiciones. Este es un tema que he estado hablando con don Gilberth Alfaro (director jurídico de la CCSS) para hacer una propuesta conjunta, pero necesitamos que la Junta Directiva nos apoye. Al haber un cuello de botella en la sanción de proveedores todo se distorsiona. Ocurre lo que le conté…
... Las triquiñuelas de las que se valen los proveedores para burlar a la CCSS.
- GM: Es un poco lo que le digo: el tema sancionatorio, ¿por dónde va? ¿Qué pasó con el proveedor que incumplió con Efavirenz? ¿Qué pasó con eso? Ese incumplimiento, ¿dónde está? También hay que hablar de los buenos proveedores, pero como con el tema sancionatorio pasa lo que sucede con el buen empleado: como no hay evaluación entonces da igual. Eso nos hace una distorsión en todo el sistema. También se está cuantificando la cantidad de dinero que dejó de percibir la CCSS, tanto en ejecución de garantías como en multas y esto va a tener que terminar en un conjunto de investigaciones.
"Sí creemos que este no es solo un tema del jefe tal y cual. Viendo toda la cadena de abastecimiento, viendo el desabastecimiento y el tema de sanción a proveedores se decidió tomar toda la cadena y ver qué está pasando en cada parte".
- ¿No son solo los medicamentos?
- GM: La cadena compra todo. En insumos y reactivos también hay faltantes. Entre insumos, reactivos y medicamentos, son 146 productos que están a menos de un mes. Hay catéteres, jeringas, unos ventiladores especiales…
- Hablan de separación de funcionarios. ¿Cuántos y quiénes?
- DV: El director de aprovisionamiento, que se llama Manrique Cascante Naranjo. Había sido separado con una medida cautelar producto de una investigación preliminar de la entonces gerente, Dinorah Garro, quien la había ordenado por clima organizacional. La intervención nombra un equipo de trabajo que traslada al jefe de Gestión de Medicamentos, Pablo Cordero Méndez, y esas funciones las toma ahora Miguel Salas Araya. También (se traslada) el jefe del área de adquisiciones, que se llama Maynor Barrantes Castro, y el jefe del Área de Almacenamiento y Distribución (Aldi), Eduardo Serrano.
- GM: La Dirección de Aprovisionamiento tiene esas cuatro áreas. La única que no se tocó fue el laboratorio de control de calidad porque creemos que es un tema técnico. Los otros sí son parte de todo el proceso.
- DV: La cadena en la parte logística pivotea en esas tres áreas. Debajo del área de medicamentos hay una subjefatura, Olga Rooper, que es la jefa de garantías y contratos.
- GM: En estos momentos, ellos están con una medida cautelar. No tienen un procedimiento administrativo abierto. Se tomó para poder levantar la información.
- ¿En qué consiste la medida cautelar?
- GM: Ellos están ejerciendo sus trabajos en otras direcciones.
- ¿Por cuánto tiempo?
- DV: Por cuatro meses, de acuerdo a la normativa de relaciones laborales. Comprenderá que era necesario trasladarlos para saber la verdad real de los hechos. Todo el tema sancionatorio pasaba por el director, por el jefe del área de gestión y por la subjefe de garantías y contratos. La cadena sancionatoria estaba ahí.
- GM: Todos los funcionarios tienen derecho a que se les presuma inocencia. Nosotros no estamos diciendo que hay una responsabilidad concreta A, B, C, porque tenemos cuatro días de estar ahí. Ellos metieron un recurso de revocatoria con apelación en subsidio, recurrieron y están pidiendo que se elimine la intervención. Esto llegó el 21 de mayo para que se declare nulo. Esto tiene que elevarse a la Junta Directiva. Yo no quisiera adelantar criterio sobre ninguno de ellos. No puedo en este momento. Lo que sí creemos es que todo el proceso está con síntomas de problemas serios y tenemos que encontrar la causa de esos problemas.
"Hay un tema de abastecimiento del cual se deriva el de compras urgentes y las fraccionadas, y las que realizan los hospitales (productos 'Z' o no centralizados). También están las sanciones a proveedores, ver cómo se ordena y se regula tanto para garantizar al proveedor el debido proceso como un orden en las compras. Uno siente que eso es como cuando hay un partido y un árbitro no pone orden.
- Usted tiene el recargo de la gerencia. ¿Esto va a continuar independientemente de si usted sigue o no?
- GM: Estas preguntas tendría que responderlas la Junta Directiva (de la CCSS). De parte nuestra, estamos actuando con total sentido de responsabilidad sobre todo por los pacientes. Aquí no queremos irnos en contra de los proveedores. La lógica de todo esto es cuidar que el paciente tenga el medicamento cuando lo requiera en el punto de suministro. Y esto es parte del derecho y el acceso a la salud. Creemos que la cadena de abastecimiento contribuye en esto de una forma importante.
"Sí creemos que es un tema. Le vamos a dar a la Junta Directiva un informe comprensivo sobre la situación. Primero, (le explicaremos) por qué se decidió la intervención. Nosotros creemos que este no es un tema que se deba echar para atrás, más bien se debe echar para adelante. Hay que crear un órgano especializado en el tema de sanción. Los otros dos temas son el de planificación, que es un asunto que está suelto. No se hacía bien. El otro, es la ejecución contractual. Si el área de planificación y ejecución de contrato no están bien entonces estamos como disparando al aire muchas veces para hacer compras urgentes para solventar una situación que a largo plazo no se soluciona".
- ¿Qué va a pasar con los productos que hoy están en cero?
- MS: Identificamos en cuál etapa estaba cada uno. Hay productos ya recibidos y le estamos diciendo al área de control de calidad cuál es la priorización. También estamos negociando con los proveedores los adelantos de entrega de los contratos que ya tenemos. Estamos buscando agilizar los que están en proceso de compra, como se hizo con el Propofol. Sí hay buenos proveedores y estamos negociando con ellos el adelanto. Las compras las estamos acelerando, sobre todo aquellas de productos de riesgo.
- Con la suma de esas acciones, ¿en cuánto tiempo tendrían resuelta la totalidad del faltante?
- MS: Va a depender del estadio de cada producto.
- GM: Hay algunos que los fabrica nuestro laboratorio. Ahí uno se pregunta por qué se desabasteció. Parece también que hay elementos de materias primas que ellos no pudieron comprar. Por eso le digo que esto es como un paciente con una sintomatología compleja, que usted empieza a estabilizar. ¿Por dónde empezamos? Por los productos desabastecidos, y de ahí vamos jalando para atrás y buscando las causas. A algunas se les puede entrar ya, otras requieren acuerdos de Junta y organizar equipos de trabajo específicos. Otras requerirán medidas más complejas, incluso reorganizaciones. La intervención es para identificar esas medidas y empezar a implementar. Nosotros esperamos que en seis meses logremos bajar significativamente…
- MS: ... y modificar el proceso para no volver a caer en esta situación. Un ejemplo de las medidas que se han debido adoptar se relaciona con la vacuna contra la influenza, con una inversión de $7,2 millones, que es un monto (cuya responsabilidad de adjudicar es) de Junta Directiva, pero se toma la decisión de adjudicar (en la Gerencia de Logística) por el principio del derecho a la salud.
- GM: Temas sencillos de resolver son, por ejemplo, cuando detectamos varios casos donde la adjudicación la tenía que hacer el director de aprovisionamiento. El asunto estaba listo, pero duraba dos meses en adjudicar. ¡Estas son situaciones que hay que resolver en un día! ¿Por qué duraban dos meses? Esas preguntas es lo que intentaremos responder.
- DV: Parte de las medidas urgentes del equipo interventor es que todo lo que sale del área de adquisiciones para adjudicar se adjudica el mismo día, no más de 24 horas.
- ¿Tenía que llegar usted para que esto se interviniera?
- GM: Lo que sí le puedo decir es que hicimos una valoración de riesgo de la cadena y creemos que esta era la solución. Puede ser que la persona que estuviera ahí hiciera una valoración de riesgo diferente.
- Pero, perdón, lo que ustedes están descubriendo es un reverendo desorden. ¿Cuántos millones maneja esta dirección?
-GM: En la compra son ¢180.000 millones por año. Son casi alrededor de $320 millones.
- Expedientes empantanados, riesgos de impunidad, desabastecimiento en tendencia creciente. Es demasiado el desorden.
- GM: Lo que creemos es que las mejoras hay que hacerlas ya. Otras necesitarán acuerdos de Junta. Otras requerirán medidas más grandes. Esto se le ha estado informando al doctor Llorca (Fernando Llorca Castro, presidente ejecutivo de la Caja), que nos ha apoyado muchísimo. Alguien podría decir: usted está aquí mientras tanto...
- ... y también podrían preguntarle para qué se compra esta bronca.
- GM: Hay una recomendación nuestra de que la intervención logre los objetivos, se estabilice el tema y luego ya se tomarán las medidas de largo plazo. Sí creo que la cadena de abastecimiento es parte esencial de la prestación y la oportunidad de los servicios de salud.
- La dirección de aprovisionamiento dentro de la Gerencia de Logística, ¿es un punto clave?
- GM: La Gerencia de Logística tiene tres direcciones. Una es la dirección de aprovisionamiento, que hace la planificación, la compra, la ejecución contractual y el proceso sancionatorio. También se encarga de la recepción, almacenamiento, distribución y control de calidad. Toda la cadena está en esta dirección. Hay otra dirección que hace producción industrial, que es donde están nuestras fábricas y laboratorios. Y hay otra que es la dirección técnica de bienes y servicios, encargadas de normas y evaluación. Aunque esta dirección de aprovisionamiento es una unidad de compra y es la más grande de la Caja, los hospitales tienen unidades de compra, la CCSS tiene 185 unidades de compra. Esto hay que regularlo, evaluarlo, que estén haciendo las compras bien. La compra está desconcentrada. Hay unas cosas que se compran desconcentradas y otras no.
- ¿Este proceso de intervención podría subir a una reenginiería de la gerencia?
- GM: Es posible. Es demasiado lo que tiene (la dirección de aprovisionamiento). Es la que hace funcionar toda la cadena de abastecimiento de la CCSS. Nosotros creemos que muchas de las compras que hacen los hospitales se pueden hacer mediante convenios marcos (la CCSS saca una compra de llantas y se busca economía de escala, se ponen de acuerdo en una sola ficha técnica, se da un volumen de compras y los proveedores dan unos precios ventajosos con economía de escala). Otra medida de corto plazo es el tema del Sicop (Sistema Integrado de Compras Públicas). Nosotros retomamos el tema con Racsa para que la CCSS inicie el proceso de plataforma automatizada de compras. Esto nos permitiría trazabilidad y orden.
"Durante años, la Caja no había entrado en este tema, estaba usando otra plataforma (Comprared), que ya se desactivó. Ya se firmó el convenio con Racsa para hacer los convenio marco y estamos trabajando para ponérselo en la plataforma digital todas las compras de la institución. Deja de haber expedientes de papel y pasan a ser digitales".
- ¿En qué plazo?
- GM: Ya se le pidió la cotización a Racsa y esperamos que de aquí a un mes firmemos un convenio para el uso gratuito para los convenios marco, que es este tipo de Amazon donde están todos los productos y los hospitales solo hacen órdenes de compra. Ha sido un reclamo generalizado de por qué la CCSS no ha querido entrar a una plataforma de compras. Hay una discusión de precios. Racsa está dando precios más razonables.
- ¿Cuánto costaría?
- GM: Podría andar en unos $600.000 por año para todas las 185 unidades de compra de la Caja. Es una tarifa plana que puede andar por ahí. Esto versus procesos manuales con expedientes manuales. Sicop también tiene un módulo de sanción a proveedores. Es entrarle al tema de automatización. Con esa plataforma pienso que vamos a modernizar todo el sistema y refrescarlo tecnológicamente. Para mí, si yo no hago todo esto y tomo en cuenta al paciente que llega a la ventanilla y no logro que los resultados me lleguen ahí, no lo estoy logrando. Sí me interesa hacer un trabajo con todas las jefaturas de farmacia y estar muy cerca para monitorear el sistema desde afuera.
"La intervención se hizo también tomando en cuenta algunos oficios de la Contraloría, donde estaban preocupados. Reiterar que esto no fue una medida ni precipitada ni a la ligera. La idea es poder dejar una ruta de estabilización y mejora sustancial del proceso sobre todo de cara a los pacientes".