Ángela Ávalos.   26 mayo
El Centro Nacional de Rehabilitación (Cenare) realiza jornadas de producción en la consulta de Fisiatría. Ha ayudado a sacar las listas de los hospitales de Puntarenas y Limón. En la foto, varias decenas de pacientes de la Clínica Marcial Fallas, de Desamparados, acudieron este viernes a citas con el fisiatra. Las jornadas son los viernes, después de las 3 p.m., y los sábados. En junio, el Cenare comenzará a apoyar en operaciones de Ortopedia. Foto: de Jorge Castillo

En la segunda semana de mayo, 1.700 pacientes de comunidades del Pacífico central del país salieron de las listas de espera de los hospitales Max Terán de Quepos y Monseñor Sanabria, de Puntarenas en donde llevaban varios meses y hasta años esperando atención.

Un equipo de médicos especialistas viajó desde San José y Puntarenas al hospital quepeño para desarrollar lo que la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) ha dado bautizado con el nombre de “campañas de alto impacto”.

Son misiones de especialistas que, en el tiempo ordinario de trabajo y sin cobrar horas extra, ayudan a sacar las listas de aquellos hospitales con los plazos más prolongados.

Durante esa semana de trabajo en Quepos, informó la Caja, se realizaron ultrasonidos, pruebas de función pulmonar, estudios de colon y de estómago, pruebas de esfuerzo, de fondo de ojo y consultas de Cardiología, Fisiatría y Gastroenterología.

Las autoridades institucionales, encabezadas por su presidente ejecutivo, Román Macaya Hayes, aseguran que este tipo de medidas, en complemento con otras acciones, han permitido reducir sustancialmente los tiempos de espera desde el 2014.

Datos facilitados por la Unidad Técnica de Listas de Espera (UTLE), de la Caja, a solicitud de este diario, muestran cómo, en promedio, las personas esperan hoy 180 días menos por una cirugía en comparación con el 2014.

En especialidades quirúrgicas como Ortopedia --una de las más críticas--, los tiempos bajaron 190 días en ese periodo (pasaron de 760 días de espera en el 2014 a 570 este año).

En Oftalmología, hoy se esperan 218 días menos para una operación que hace cinco años (el plazo se redujo de 468 a 250 días) y en Cirugía Maxilofacial 489 días menos que en el 2014 (bajó de 994 días promedio de espera a 505 días este año).

Las reducciones también se han registrado durante el mismo periodo en los procedimientos diagnósticos, según la UTLE.

Para un ultrasonido general hoy la espera promedio es de 288 días (160 días menos que en el 2014), mientras que para una gastroscopia programada el plazo de espera promedio es de 151 días en la actualidad (hace cinco años había que esperar 273 días).

Sin embargo, la reducción registrada no es suficiente. La recomendación internacional es llevar las cifras a plazos considerados razonables para los enfermos: entre tres y seis meses, según el procedimiento y la patología.

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La apuesta de la Caja para bajar los tiempos de espera en cirugías, procedimientos diagnósticos y citas con el especialista también incluyen las llamadas jornadas de producción quirúrgica.

Estas jornadas se realizan después del tiempo ordinario (a partir de las 4 p. m.). En ellas, se han invertido más de ¢47.000 millones en el pago de horas extra al personal que participa (cirujanos, enfermeras, asistentes, vigilancia, misceláneos, secretarias, entre otros) desde el 2014.

Solo para este año, la Junta Directiva aprobó ¢20.000 millones para el pago de horas extras de esas jornadas en los hospitales que presenten un proyecto.

Esa inversión representa un 0,7% de todo el presupuesto del Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM), uno de los dos administrados por la institución, además del de pensiones, informó Macaya.

El funcionario aclaró que, a pesar de lo presupuestado, se calcula que este año lo máximo que se llegará a desembolsar por este concepto son ¢15.000 millones.

Macaya, por ahora, no habla de segundos turnos porque, según dijo, todavía no han logrado llenar las necesidades de especialistas del primer turno (6 a. m. a 2 p. m.) en la mayoría de hospitales; principalmente los regionales.

Conjunto de acciones

Según las autoridades institucionales, estas reducciones se han logrado por la combinación de un conjunto de acciones:

- La principal, quizá, es introducir en sus discursos y planes contra las listas de espera el siguiente enfoque: “la Caja es una”.

Bajo ese concepto, las actuales autoridades continuaron y reforzaron una medida que se inició en la anterior administración, relacionada con la organización de las siete redes de servicio institucionales para que trabajen de manera sincronizada y no como islas de un archipiélago, separadas entre sí, como habían funcionado hasta hace relativamente poco.

Esto hace que ahora los pacientes puedan ver resuelto su caso en cualquier hospital de la red de la Caja que tenga la capacidad para hacerle su operación, examen o consulta con el médico especialista.

También explica la organización de estas jornadas o campañas de alto impacto, como la que resolvió cientos de casos en Quepos a principios de mes.

- La inversión en jornadas de producción quirúrgica hospitalaria, con proyectos que deben presentar los hospitales para su aprobación y financiamiento.

En el 2014, según la UTLE, se realizaron 4.233 jornadas de producción; en el 2017, se realizaron 14.119, y el año pasado 14.684.

Los centros presentan a la Gerencia Médica proyectos en las especialidades en donde necesiten desahogar los cuellos de botella.

A diferencia de décadas anteriores, en donde las cirugías realizadas se pagaban antes de que estas se hicieran, hoy se cancelan contra producción.

- El desarrollo de campañas o jornadas de alto impacto con misiones de especialistas viajando por todo el país, como la de Quepos.

Una campaña similar se hizo hace una semana en Cóbano de Puntarenas, desarrollada por especialistas de la Clínica Oftalmológica.

Dentro de poco, otro equipo de profesionales visitará con el mismo objetivo el Hospital Escalante Pradilla, de Pérez Zeledón.

Más de 1.042 procedimientos diagnósticos y cirugías se han resuelto con esta modalidad, a lo que se suman 2.693 citas con el especialista en áreas como Fisiatría y Rehabilitación, Cardiología y Dermatología.

- Además, la CCSS está cambiando otro concepto. Ya no enfoca el manejo de las listas en la cantidad de personas. Ahora, se concentra en los tiempos de espera.

"Queremos hablar de tiempos, y si existe la oportunidad de reasignar pacientes de un hospital a otro para que lo atiendan más rápido, se hace; es donde entramos al concepto de que la Caja es una.

"Todos los centros son parte de una misma institución y comparten presupuesto de una única fuente. Tenemos que aprovechar esas economías de escala y esa integralidad”, explicó Macaya.

El trabajo en red, explicó Macaya, representa todo un esfuerzo operativo que implica dotar de personal, infraestructura y tecnología a todos sus centros, especialmente los que están fuera de San José.

El propósito: aumentar su capacidad para resolver la atención de pacientes en espera.

La institución, también está capacitando a su personal para que aprendan a referir y contrarreferir pacientes, entre los centros de salud, con el fin, entre otras cosas, de que las listas estén lo más depuradas posible.

Para Macaya, toda esta labor se complementa y ve fortalecida con la implementación del Expediente Digital Único en Salud (EDUS), que se oficializó en todos los centros de la Caja en setiembre pasado.

Paralelamente, se incrementó en un 50% el número de plazas para la formación de médicos especialistas hasta alcanzar las 300 este año. En total, hay 855 residentes (médicos estudiantes de especialidad) en algún nivel

Vigilantes del proceso

La sentencia que giró la Sala Constitucional el 29 de marzo es un elemento fundamental que se agrega a todo este proceso.

La CCSS está obligada a hacer algo, de una vez por todas, y sin más dilación.

La sentencia constitucional fija un plazo límite de seis meses para que la institución proponga una solución integral a las listas de espera, lo cual mantiene los ojos de los magistrados y de la Defensoría de los Habitantes sobre cada paso de la Caja en el cumplimiento de esa orden.

La magistrada instructora del expediente que dio origen al fallo, Marta Esquivel, explicó que la sentencia dispuso la generación de un sistema de gestión de listas integrado.

"No se trata de cualquier plan remedial (sic), porque esto al final no me dice nada y porque suena a que voy a resolver el problema de hoy sin preocuparme del futuro. La clave para que esto sea exitoso es que las autoridades de la CCSS comprendan que no se trata de apagar el incendio.

“También lo deben apagar pero proyectar al futuro, con un elemento muy sensible: el aumento en la cantidad de personas adultas mayores. Por eso, pedimos una solución a más a largo plazo con un sistema de gestión y no con un plan remedial (sic)”, dijo la magistrada.

El plazo para cumplir la orden se vence el 14 de noviembre. En agosto, será convocada una audiencia de seguimiento para detectar si hay algún desvío en relación con lo que se ordenó.

“En mucho, esto se trata de tener voluntad. Creo que tener una orden de un tribunal constitucional no es cualquier cosa. Esto tiene una posibilidad de eventual denuncia por desobediencia”, advirtió Esquivel.

La defensora de los habitantes, Catalina Crespo, confirmó que vigilan de cerca lo que está haciendo la CCSS en este tema, prioritario para la Defensoría.

"Hemos trabajado primero con la Caja y el Ministerio de Salud. Los magistrados nos encargaron el seguimiento. Estamos muy esperanzados con este proceso, en especial porque creo que es la primera vez que hay un trabajo interinstitucional con la Caja, Salud y la Defensoría.

“Estamos verificando en el campo, con la visita en el campo, el cumplimiento de lo que la Caja dice que está haciendo”, dijo Crespo quien destacó la implementación del EDUS como un elemento importante en todo este esfuerzo para reducir los tiempos de espera.

Entrevista a Román Macaya, presidente ejecutivo de la CCSS: ‘El tiempo de espera para la atención oportuna es lo fundamental’
Román Macaya asegura que todavía no se puede abrir un segundo turno porque ni siquiera se están llenando todas las necesidades del primero. Una de las áreas críticas es la formación de médicos especialistas. Foto: Melissa Fernández

No ha cumplido un año en la presidencia ejecutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS); apenas lo hará en agosto, pero desde antes entre sus prioridades de gestión estaban las llamadas listas de espera.

Nueve meses después de asumir las riendas de la Caja, Román Macaya Hayes asegura que los tiempos de espera se han reducido sustancialmente en cirugías, procedimientos y citas con el especialista debido a un cambio de paradigmas.

Los resultados, hay que decirlo, también son producto de gestiones que se iniciaron mientras María de Rocío Sáenz Madrigal dirigió a la institución.

La médica fue la primera en hablar del trabajo en red y promover inversiones en equipo e infraestructura para hacerlo, y en desarrollar un Plan de Atención Oportuna a las Personas.

Ahora, Macaya incorpora en su discurso y en el de otros funcionarios institucionales vinculados con este asunto la frase “la Caja es una”; lo cual significa, entre otras cosas, que al asegurado se le resuelve su problema en el hospital con capacidad para hacerlo, no importa dónde quede, y que los especialistas viajan adonde haya que resolver problemas.

Los números clave no son las abultadas cifras de pacientes aguardando una cirugía, sino los días de espera, los tiempos.

También trabajar en red. Las siete que tiene la institución ya están articuladas para que, por ejemplo, desde Nicoya (Guanacaste) puedan dar apoyo al hospital de Liberia, o en el Centro Nacional de Rehabilitación (Cenare), en San José, apoyen a los hospitales de Liberia y Limón a sacar sus listas.

El siguiente, es un resumen de la entrevista con Macaya el 17 de mayo. Lo acompañó la coordinadora de la Unidad Técnica de Listas de Espera (UTLE), Marny Ramos Rivas.

- Hay dos conceptos que ustedes han estado reiterando en los últimos meses: la CCSS es una y tiempo de espera en lugar de cantidad de pacientes.

- Nosotros nos referimos a la atención oportuna en términos de tiempo de espera en vez de cantidad de gente en una lista. Esto porque lo que importa para el paciente es cuán rápido lo atienden y no cuántas personas están adelante. La lista puede ser corta pero si duramos mucho, será una espera larga. Y la lista puede ser larga pero si nos hemos afinado y estamos atendiendo más eficientemente, lo van a atender más oportunamente. Entonces, el tiempo de espera para la atención oportuna es lo fundamental.

- ¿Cómo llegaron a eso?

- Es que el tema de las listas se volvió como coloquial. A veces, peor: (se hablaba de) la lista de espera, cuando son cientos. Lo importante es el tiempo. Estamos hasta cambiando el concepto mismo de lista. La Caja tradicionalmente se ha organizado con base en una cobertura donde usted tiene su red: hay una ruta de referencias que empieza en el Ebáis (Equipos Básicos de Atención Integal en Salud), luego va al Área de Salud, luego al hospital periférico o regional y, en buena teoría, si es necesario, termina en el hospital nacional.

“El concepto anterior era que cada hospital era “dueño” de su lista, y nosotros no queremos hablar de listas. Queremos hablar de tiempos, y si existe la oportunidad de reasignar pacientes de un hospital a otro para que lo atiendan más rápido, se hace; es donde entramos al concepto de que la Caja es una. Todos los centros son parte de una misma institución y comparten presupuesto de una única fuente. Tenemos que aprovechar esas economías de escala y esa integralidad”.

- ¿Por qué no se hacía antes?

- Porque ahora tenemos el EDUS, la herramienta nueva que se implementó en setiembre del año pasado, así que este 2019 será el primer año de un año completo de un Expediente Digital Único en Salud. Antes todo era puro papel.

- ¿Eso ya no existe?

- No. Ahora ya podemos ver el árbol entero en formato digital. Eso nunca lo hemos tenido en la Caja. Y por eso lo resaltamos porque eso es nuevo, es un cambio de paradigma que nos permite con una herramienta tecnológica visualizar un cambio de paradigma en la atención pues el paciente ya puede ser visto en cualquier lugar.

- Pero se tuvo que cambiar la UTLE.

- Sí. Además, hay que poner a funcionar a todas las redes. La última fue la red Huetar Atlántica. Ya están las siete regiones funcionando en red.

- ¿Qué significa funcionar en red?

- Que puedan funcionar entre ellas. Esto se complementa con medidas que se están implementando de forma simultánea: las jornadas de producción y las campañas de alto impacto. Estas últimas lo que buscan es resolver el caso de un paciente, sin que pase de una lista a otras: que si va a hacerse un electrocardiograma, que vea al especialista, se le dan los medicamentos... que salga con la atención completa.

- Las jornadas de producción se pagan con horas extra. Las campañas de alto impacto, los especialistas llegan a un lugar y resuelven lo que tengan que resolver en pocos días en tiempo ordinario. ¿Es así?

- Sí. En las campañas, los especialistas llegan a colaborar en las especialidades críticas de un centro.

- Revisando los plazos que enviaron en respuesta a la Sala IV, es cierto que han bajado pero no significativamente.

- Marny Ramos (MR): Esto constantemente se llena. A veces 30 días menos (en un plazo de espera) implica un volumen inmenso de cirugías.

- Macaya: "Hay unos ejemplos: en Oncología Quirúrgica en setiembre del 2018, estaba con 110 días de espera; en abril del 2019 75 días. Es una reducción muy importante en menos de un año. Oftalmología, en julio de 2017 estaba a 277 días, en abril del 2019, 249 días. Cataratas, 354 días en julio de 2017, ya vamos ahora por 243 trabajando con la Clínica Oftalmológica en toda una estrategia. En Imágenes médicas la reducción ha sido impresionante: de 488 días en julio de 2018, a 181 días en seis meses, y sigue bajando. Aquí hemos implementado las jornadas de producción en enero de este año”.

- Pero desde el 2015 esto se viene haciendo con el Plan de Atención Oportuna a las Personas.

- MR: Sí, pero con la capacidad local.

- ¿Esto es trabajo en red y con alcance nacional?

- Macaya: Sí. Primero hay que echarlo a andar. Implica toda una logística. Y se trabaja en red. Ya tenemos siete operando. Julio será el primer mes con los siete pistones funcionando a full. Veremos el incremento de producción cada vez mayor con todas las redes funcionando. Un beneficio adicional de todo esto es la depuración de la lista, a veces un 20% y 30%.

“Tenemos la atención en red. Tenemos la gestión de camas. La estrategia incluye la creación de hospitales de día. También hay trabajos en centros nacionales como el del Cenare (Centro Nacional de Rehabilitación), donde se han sacado 1.336 casos. Y ya el reemplazo de rodilla y cadera, cuyos tiempos de espera han sido de larga data, tiene una programación en el Cenare que nos permite sacar lo que no es emergencia. Igual con la Clínica Oftalmológica, que empieza a recibir pacientes de otros hospitales".

- ¿Se van a seguir haciendo jornadas de producción pagando horas extra? ¿Para cuándo el segundo turno?

- Las jornadas de producción se aprobaron este año en Junta Directiva, en enero. Se aprobó un presupuesto máximo de ¢20.000 millones pero se estima que no vamos a poder a poner a funcionar todo en más de ¢15.000 millones. Eso es un 0,77% del presupuesto del Seguro de Enfermedad y Maternidad. Ese segundo turno depende de tener más especialistas. Tenemos dificultades en llenar el primer turno, especialmente en hospitales rurales. Tenemos en este momento 855 profesionales en formación, en los diferentes niveles. Se irán graduando unos 200 por año, pero hay que recordar que hay una ola de jubilaciones o de retiros. Hay que reemplazar los que se pierden y crecer porque la demanda está creciendo.

- ¿Y tienen ese número mágico?

- Hemos hecho un análisis con el Cendeisss (Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social) en todas las especialidades. Nuestro gran esfuerzo ahora es que más médicos generales inicien su formación como especialistas. Este año queremos iniciar la formación de 300. Es un incremento de 50% de donde estábamos históricamente. Hay que dotar a los hospitales del primer turno y luego del segundo turno.

“Sí es sostenible lo que estamos haciendo en este momento con miras en que vamos a tener un transición para habilitar segundos turnos. Para eso es todo este esfuerzo que estamos haciendo para la optimización en red, el uso de la información y el trabajo en red y referencias y contrarreferencias”.