EscucharEl Hospital San Juan de Dios (HSJD), símbolo histórico de la salud en Costa Rica, está saturado. Tiene la mayor fila del país de pacientes en espera de cirugía, con más de 20,000 personas que llevan esperando en promedio 520 días. La fila representa casi dos veces el número de cirugías realizadas en un año de funcionamiento normal del hospital, y es casi dos veces del tamaño de la segunda fila más grande del país. Este problema no ha sido causado por la administración del hospital, sino por el diseño de la red a la que pertenece: siendo el hospital de tercer nivel de menor capacidad, el HSJD es el que atiende la mayor población en forma directa.
Por eso, el siguiente hospital que construya la CCSS deberá contribuir a contener el flujo de pacientes que acceden directamente a ese hospital, y que provienen principalmente de Desamparados, Aserrí, Hatillo, Alajuelita, Pavas y Escazú.
Segmentación desigual. El sistema de atención médica de Costa Rica está dividido en tres redes que sirven, cada una, a una zona geográfica distinta: La “Red Sur” atiende a 1.1 millones de habitantes; la “Red Noroeste” atiende a 2,2 millones de personas; y la “Red Este” atiende a 1,5 millones de habitantes. Cada una de estas redes tiene tres niveles de atención. El primer nivel está compuesto por 1.078 Ebáis que prestan atención médica básica. El segundo nivel está compuesto principalmente por 20 hospitales periféricos y regionales, que están dispersos a través del territorio nacional, y en los que se realizan cirugías de complejidad media. El tercer nivel de atención tiene los equipos médicos más sofisticados con los que se realizan las cirugías de mayor complejidad. Hay tres hospitales de tercer nivel en Costa Rica: El Hospital San Juan de Dios lidera la Red Sur; el Hospital México (HM) encabeza la Red Noroeste; y el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia (HCG) lidera la Red Este.
Si se compara la infraestructura de las tres redes de atención médica, no se perciben mayores diferencias entre una y las otras. Los índices de camas y quirófano por habitante son relativamente similares. Sin embargo, la ruta que siguen los pacientes para acceder al tercer nivel es muy distinta. En la Red Sur, el HSJD recibe directamente en el tercer nivel de atención al 67% de la población que atiende su red. Esa proporción es del 7% y del 32% en las redes Noroeste y Este, respectivamente. Esto significa que, por la insuficiencia de hospitales de segundo nivel, el HSJD atiende directamente a unos 740.000 ciudadanos (según la proyección poblacional para el año 2014 del Censo de Población y Vivienda de INEC del 2011), mientras que las cifras equivalentes son de 160.000 en la Red Noroeste y 480.000 en la Red Este.
Problemática del HSJD. Además de enfrentar mayor demanda, el HSJD tiene menor capacidad que el resto de hospitales de tercer nivel. En la mejor de las estimaciones el HSJD tiene 15 quirófanos, comparado con 17 en el HM y 18 en el HCG. Adicionalmente, en el HSJD una mayor proporción de las camas y salas de operaciones son utilizadas por pacientes que ingresan por emergencias. Los anuarios estadísticos de la CCSS de los años 2011 y 2012 reportan que el 55% de las cirugías realizadas en el HSJD en esos dos años fueron cirugías de urgencia, mientras que los porcentajes equivalentes en el HM y en el HCG fueron de un 34% y un 46%, respectivamente. La ubicación geográfica del HSJD agudiza el problema de las urgencias, porque la inclinación natural de la población del centro de San José es acudir a ese hospital para que sus emergencias sean atendidas.
En resumen, el HSJD es más pequeño, tiene mayor demanda, y recibe una mayor proporción de emergencias que los otros hospitales de tercer nivel. No es sorprendente que el principal cuello de botella de la CCSS esté en el HSJD, y que se formen allí las mayores filas de pacientes que requieren cirugías.
Soluciones. Para solventar este problema, el siguiente hospital que construya la CCSS debería ubicarse en el Sur de San José, y debería atender, como hospital de segundo nivel, por lo menos a los 420.000 habitantes de los distritos de Desamparados, Aserrí, Alajuelita y Hatillo. Eso reduciría la población que tiene acceso directo al HSJD a menos de la mitad. Para mantener los estándares del resto del país, el nuevo hospital debería tener entre ocho y once quirófanos, y entre 80 y 120 camas quirúrgicas. Esas dimensiones harían al nuevo hospital uno de los más grandes del país, pero de ese tamaño es el vacío del segundo nivel de la Red Sur.
En el futuro, conforme la población del país se vuelva mayor en tamaño y en edad, la demanda de servicios médicos aumentará. El sistema nacional de salud deberá aumentar la capacidad de atención respetando algunos principios administrativos básicos:
Primero, el diseño de la red de atención debe seguir una perspectiva de sistema. Aunque esto parezca una recomendación obvia, en la práctica predomina la lógica local. Por ejemplo, las decisiones de nueva infraestructura deberían realizarse analizando en qué sección de la red se forman los cuellos de botella, en lugar de justificar estos proyectos con argumentos de pobreza, justicia, o de balance político.
Segundo, la logística de los pacientes debe ser revisada periódicamente para que se pueda adaptar a los cambios demográficos. Una buena práctica es realizar este ejercicio con cada censo de la población.
Por último, la CCSS debe promover la productividad de todos los hospitales. Una buena forma de empezar es monitorear indicadores de desempeño de cada hospital como filas, cirugías, estadía promedio, ocupación de camas y cirugías por quirófano. Esto le permitirá a la Gerencia de la CCSS identificar los hospitales que no están funcionando al nivel de sus pares, y podrá tomar acciones correctivas para mejorar la atención a los pacientes.
Niels Ketelhöhn, profesor del Incae y director académico del Programa Gerencia de Hospitales e Instituciones de la Salud.
