Seguro de salud se podría financiar con más impuestos

Fabio Durán, costarricense experto en sistemas de salud por la Organización Internacional del Trabajo (OIT), dice que otros países ya lo hacen y deja lanzada la idea para Costa Rica.

¿De dónde surge la idea de un diálogo por la seguridad social?

Por la crisis (de la CCSS), es un momento importantísimo, pero también por el enfoque que tenemos que darles a los determinantes de la salud.

¿Cómo se llevará a cabo ese diálogo?

Será con participación ciudadana y tendrá un gran elemento virtual; es decir, un centro de llamadas, también (se activarán) las redes sociales, un sitio web... es recolectar la información y el sentir de la población, porque las necesidades están ahí y las soluciones tienen que venir de ahí.

¿Quiénes tendrán participación en esas discusiones?

Habrá colaboración de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), de la Organización Internacional de Trabajo (OIT) y de un comité central que se ha establecido con participación del cooperativismo, solidarismo, sindicalismo, cámaras empresariales y más.

Usted tiene nueve años fuera del país. ¿Cómo analizan usted y la OIT la crisis de la CCSS?

Lo que se sabe es que hay una serie de problemas acumulados a lo largo del tiempo, que tienen que ver con oferta de servicios y accesibilidad. También el tema del gasto privado en salud, pues hay una tendencia creciente porque la clase media cada vez más tiene que acudir a esa alternativa. Hay problemas de gestión hospitalaria, en la organización de las redes, cierto abuso en los servicios... cosas que son no exclusivas de Costa Rica, pero están. Por ejemplo, en España, Canadá y Suiza también hay listas de espera.

¿Tan graves como aquí? Porque, actualmente, hay 600.000 personas esperando por una cita o cirugía y en algunos casos la espera es mayor a 10 años.

Ahí está el punto. Pareciera que en Costa Rica se vienen acumulando esos temas y hay una cierta dificultad para definir estrategias, intervenciones que permitan dar con ese problema. Es un poco de inercia, pero a veces también dificultades para hacer innovación y ver otros modelos.

“Ya la OPS lo dijo: (en la Caja) se contrató demasiado recurso humano en un plazo muy corto. Lo mismo en listas de espera: ya sobrepasan algunos límites de razonabilidad y es la oportunidad del diálogo no solo para ver el problema, sino para buscar las soluciones y pasar a otro nivel de desarrollo del sistema de salud”.

El Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM) se financia con cuotas obrero-patronales. ¿Hay otra manera para llevar recursos a ese modelo?

Esa es una pregunta muy interesante y estratégica. La respuesta es que no hay un modelo exclusivo para financiar el sistema de salud; hay varios. Nosotros –Costa Rica– tenemos el modelo bismarckiano (los aportes de los participantes del modelo financian los beneficios) que es de origen alemán, versus aquel donde la salud se financia con impuestos, que es el modelo inglés. Ambos son puntos extremos.

”Hay países que tienen una parte financiada con cuotas y otra grande con impuestos, o viceversa. Le pongo el ejemplo de España, que tenía un modelo de financiamiento parecido al de Costa Rica... hoy día la proporción debe de andar en 70% impuestos y 30% cuotas”.

¿Qué es lo que recomienda para Costa Rica?

La respuesta es que aquí ya se ha hablado de introducir más impuestos. Nos parece que esa es una opción válida cuando hablamos de completar la universalización de los servicios.

¿Ustedes, la OIT, van a proponer ese modelo?

Digamos que no exactamente, pues todos los modelos son válidos, pero sería razonable pensar en una estrategia de mayor participación del Estado en el financiamiento de un seguro de salud cuando hay una política de universalización.

La población costarricense está envejeciendo y cada vez serán menos los que hagan aportes. ¿Podrá el sistema sobrevivir a eso?

Hay que pensar en alternativas. Hay que mejorar la recaudación desde el punto de vista contributivo. Ha habido diagnósticos que señalan que en este país hay entre un 20% y un 25% de la población con capacidad contributiva que no está aportando a la seguridad social. No son personas pobres, sino que tienen alguna capacidad de contribución y no lo están haciendo. Es aquí donde decimos que Costa Rica puede aprender de otros países.

¿Cuáles países y qué modelos?

Voy a mencionar tres países: Brasil, Uruguay y Argentina. Son los que están mejor en cobertura de salud en Suramérica: tienen el esquema de asegurado especial, que es para el trabajador agrícola que labora para empresas. Como hay una dificultad muy grande para controlar a las empresas agrícolas en cuanto a la cantidad de mano de obra de contratan, entonces definieron un mecanismo en que se cobra sobre el valor de la cosecha.

”En Costa Rica, tenemos 30 años discutiendo cómo la producción de café puede financiar la seguridad social y eso podría ser una solución. Puede ser una tasa ínfima, como un 0,5% o 0,7% sobre el valor de la producción para llegar a dos cosas: financiamiento al seguro de salud y dar el acceso a servicios médicos a las poblaciones que, ya sea permanente o temporalmente, trabajan en la agricultura”.

¿Y en el área de recaudación?

Hay otros sistemas; en Brasil se llama Mono Simple, y en Uruguay y Argentina se llama Mono Tributo. Básicamente, es un proceso de simplificación tributaria de la seguridad social con las pequeñas empresas o trabajadores independientes. ¿Cómo se hace? Se paga una contribución flat a todo, entonces, una parte de lo cobrado va para el Seguro Social y otra a cubrir todos los impuestos. Eso simplifica mucho el control y no se haría por separado, como pasa con la Caja y Hacienda.

Lo está diciendo para un país donde abunda la tramitomanía.

Caigo en otra conclusión: algunas de las políticas que hay que repensar en materia de financiamiento de la seguridad social pasan por ver otras áreas que son más integrales.

”Uno no puede pedirle, de la noche a la mañana, a una nueva empresa sin capacidad contributiva, que pague el seguro social, porque en el momento que le exigimos la desaparecemos. Hay que permitirle a esa empresa desarrollarse.

”Ahí hay todo un tema para explotar y el país puede sacar mucho provecho. Perdóneme la palabra, pero estamos en una inercia y es hora de introducir innovaciones”.